ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC19/03-585:Πρόσκρουση αεροσκάφους  A320 (OE-IEW) σε σταθμευμένο αυτοκίνητο πίστας στις 02/10/19

1.ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Στις 02 Οκτωβρίου 2019 και ώρα 10:33 τοπική, έλαβε χώρα σοβαρό συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών και συγκεκριμένα στην θέση στάθμευσης Νο 8 όταν κατά την έναρξη τροχοδρόμησης αεροσκάφους AIRBUS Α320 ,νηολογίου OE-IEW της αεροπορικής εταιρίας EUROWINGS το οποίο εκτελούσε την πτήση EWG1809 από Ηράκλειο για Μόναχο (HER-MUC) το εν λόγω αεροσκάφος προσέκρουσε σε όχημα πίστας τύπου FIAT PANDA με αρ. κυκλοφορίας ΗΚΤ9389  εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης  το οποίο ήταν σταθμευμένο εντός των ορίων της θέσεως 8. ( Εικ.1) 

Εικ.1 Η στιγμή της πρόσκρουσης του αεροσκάφους στο όχημα πίστας  στην θέση 8

2.ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ –ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κατά την πρόσκρουση του αεροσκάφους στο όχημα ήρθε σε επαφή ο κινητήρας Νο1 (Φωτ.1) με το καπό του αυτοκινήτου προξενώντας του ελαφριά επιφανειακή ζημιά και συγκεκριμένα βαθούλωμα διαστάσεων  περίπου 1,00 Χ0,50 m (Φωτ.2).

Στον κινητήρα του αεροσκάφους προκλήθηκαν μερικές επιφανειακές γρατζουνιές χωρίς περαιτέρω ευρήματα. Δεν υπήρξαν τραυματισμοί φυσικών προσώπων.

                                                

Φωτ.1 Στιγμιότυπο λίγο μετά την πρόσκρουση

              

Φωτ.2 Λήψη από επιβάτη μέσα στην καμπίνα του αεροσκάφους

3.ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ

Βάσει της ΜΕΔ 34 (ΥΠΑ/ΚΑΗΚ/ΑΡ/4382/12-12-2017) παρ. 6.Β και του Υπηρεσιακού σημειώματος ΥΠΑ/Κ.Γ/ΚΑΗΚ/ΑΡ 39050/03-10-2019 η διερεύνηση του συμβάντος ανετέθη σε δύο υπαλλήλους Α/ΠΕ1 ειδικότητας αερολιμενικών καθώς και σε έναν υπάλληλο  Δ/ΤΕ ΙΔΑΧ ειδικότητας χειριστή αεροσκαφών.

Στη διάθεση των διερευνητών τέθηκαν τα παρακάτω :

• Απόσπασμα βίντεο από CCTV αερολιμένα
• Απόσπασμα από βιβλίο συμβάντων αερολιμενικού τμήματος
• Ground Incident report 
•  Φωτογραφίες
• Απομαγνητοφώνηση συχνότητας  121.7 κατά το χρονικό διάστημα πριν και  μετά το συμβάν  
• Αποτελέσματα αλκοτέστ πληρώματος πτήσης 
• Προφορικές καταθέσεις πληρώματος πτήσης 
• Πτυχία και ιατρικά πιστοποιητικά πληρώματος πτήσης 
• Προφορική και έγγραφη κατάθεση εμπλεκόμενης TRC (ramp agent) 
• Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενης TRC 
• Προγράμματα εργασίας TRC  Οκτωβρίου(εβδομαδιαίο) 2019 εργοδότριας     εταιρίας θεωρημένο από την επιθεώρηση εργασίας 
• Προγράμματα εργασίας marshallers  Οκτωβρίου (εβδομαδιαίο)  2019  εργοδότριας εταιρίας θεωρημένο από την επιθεώρηση εργασίας 
• Βεβαίωση προϋπηρεσίας από την εργοδότρια εταιρία της εμπλεκόμενης  υπαλλήλου στο συγκεκριμένο αντικείμενο εργασίας(TRC) 
• Στοιχεία αυτοκινήτου που ενεπλάκη στο συμβάν( άδεια κυκλοφορίας στην πίστα ΥΠΑ(κίτρινη) ,άδεια κυκλοφορίας, γενικό ασφαλιστήριο ) 
• Απόσπασμα από τελευταία έκδοση GOM εταιρίας handling 
• Απόσπασμα από τελευταία έκδοση SMS manual εταιρίας handling
•  Καθηκοντολόγια TRC ,marhallers handler 
• Ύλη εκπαίδευσης TRC και marshallers  handler . Συγκεκριμένα το εδάφιο σχετικά με την αποδέσμευση αεροσκάφους μετά από ολοκλήρωση turn around σε open ramp θέση στάθμευσης ( parking in-out με ίδιες δυνάμεις ) 
• Απόσπασμα από Operations Manual Part B της εταιρίας EUROWINGS 
• Απόσπασμα από το Ground Handling Manual EUROWINGS 
• Αντίγραφο του technical log του αεροσκάφους OE-IEW

4.ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ-ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ

 4.1 ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

 

Την Πέμπτη 02/10/19 η πτήση της EUROWINGS EWG1809 από Ηράκλειο (HER) με προορισμό το Μόναχο (MUC) εκτελείται από αεροσκάφος AIRBUS τύπου A320-214 με νηολόγιο OE-IEW το οποίο βρίσκεται σταθμευμένο στην κυρίως πίστα ( main apron ) του αερολιμένα  και  συγκεκριμένα στην θέση στάθμευσης Νο 8 (Εικ. 2). 

                                                             Εικ.2 Αρχική διάταξη οχήματος και αεροσκάφους στην θέση 8

Η εξυπηρέτηση του αεροσκάφους εξελίσσεται ομαλά και οι 167 επιβάτες της πτήσης έχουν ήδη επιβιβαστεί. Η προγραμματισμένη ώρα αναχώρησης είναι στις 10:25 LT (τοπική ώρα) ωστόσο λόγω περιορισμών εναερίας κυκλοφορίας (ATC) η υπολογισμένη ώρα απογείωσης ( Calculated Take Off Time) εφεξής  CTOT,είναι στις 10:30 LT.

Σύμφωνα με τους κανονισμούς του EUROCONTROL όταν μία πτήση παίρνει CTOT αυτό σημαίνει ότι η απογείωση του αεροσκάφους πρέπει να λάβει χώρα αυστηρά στο χρονικό διάστημα 5 λεπτά πριν (-5) έως και 10 λεπτά (+10) μετά το CTOT.

Εν ολίγοις  η απογείωση της EWG1809 έπρεπε να  επιτευχθεί το νωρίτερο 10:25 LT και το αργότερο 10:40 LT.

Στις 10:28 h ( εφεξής θα γίνεται αναφορά μόνο σε τοπικές ώρες) αφαιρείται από χειριστή του handler η αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών από την μπροστινή θύρα του αεροσκάφους και παράλληλα ξεκινάει η εξωτερική επιθεώρηση του αεροσκάφους (walk around) από την υπεύθυνη πίστας ( εφεξής Turn around Coordinator  ή TRC)   για την εξυπηρέτηση της πτήσης.

Στις 10:29 h αφαιρείται η μονάδα εξωτερικής ισχύος (Ground Power Unit ή GPU). Στις 10:30 h ξεκινάει η συνομιλία πληρώματος θαλάμου διακυβέρνησης με την TRC μέσω συστήματος ενδοεπικοινωνίας του αεροσκάφους (head set communication).

Στις 10:33 h αφαιρούνται οι δύο (2) τροχοεμποδιστήρες (Chocks) από το ριναίο σκέλος προσγείωσης από την TRC.Την ίδια ώρα και την στιγμή που η TRC τοποθετεί τα chocks στις πίσω θέσεις του αυτοκινήτου και στην φάση που κλείνει την πίσω αριστερή πόρτα του οχήματος, το αεροσκάφος ξεκινάει  την τροχοδρόμηση.

Η TRC αντιλαμβάνεται την τροχοδρόμηση και τρέχοντας αριστερά και παράλληλα με το αεροσκάφος προσπαθεί να ειδοποιήσει τον κυβερνήτη με σινιάλο “αντίχειρας κάτω” (thumbs down) ότι πρέπει να σταματήσει.

Στις 10:33 h το αεροσκάφος προσκρούει στο όχημα πίστας και  ακινητοποιείται. Από την στιγμή που το αεροσκάφος ξεκινάει τροχοδρόμηση μέχρι την στιγμή της πρόσκρουσης μεσολαβούν 13 δευτερόλεπτα.

Στις 10:36 h τρία πυροσβεστικά οχήματα προσεγγίζουν το σημείο της πρόσκρουσης για  προληπτικούς λόγους.

Στις 10:50 h αφού πρώτα τοποθετείται αυτοκινούμενη κλίμακα ,αποβιβάζονται οι επιβάτες από την πίσω αριστερή έξοδο του αεροσκάφους.

Τα παραπάνω στιγμιότυπα έχουν καταγραφεί με απόλυτη ευκρίνεια από το κλειστό κύκλωμα βιντεοσκόπησης του αερολιμένα (CCTV).

4.2 ΖΗΜΙΕΣ ΣΕ ΟΧΗΜΑ-ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΣ

4.2.1 ΟΧΗΜΑ ΠΙΣΤΑΣ

Το όχημα μάρκας FIAT μοντέλο PANDA με αριθμό κυκλοφορίας ΗΚΤ9389 μικρή επιφανειακή ζημιά (παραμόρφωση - βαθουλώματα) στο καπό του κινητήρα ,σχήματος οβάλ, και διαστάσεων περίπου 1,00Χ0,50 μ. Η πρόσκρουση δεν είχε καμία επίδραση στην μηχανική λειτουργία του οχήματος (Φωτ. 3 )

                 

Φωτ.3 Η ζημιά στο  αυτοκίνητο της  TRC

4.2.2 ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΣ

Στο εξωτερικό περίβλημα του κινητήρα Νο1 (Κατασκευαστής CFMI μοντέλο CFM56-5B43) του αεροσκάφους προκλήθηκαν ελαφρές γρατζουνιές,  οι οποίες δεν αξιολογήθηκαν ως πρόβλημα τεχνικής φύσεως από την συμβεβλημένη με την EUROWINGS εταιρία παροχής υπηρεσιών συντήρησης στον αερολιμένα Ηρακλείου και δεν επηρέασαν την πλοϊμότητα του αεροσκάφους. Σύμφωνα με το Workorder 10018221 : “ PRESS BULKHEAD OF NOSE COWL AND IMPACT AREA FOUND FREE OF DAMAGE(MISSING REVETS,DENTS OR CRACKS) ”.(παράρτημα 1)

                 

                                                                 Φωτ.4  Ο κινητήρας υπέστη ελαφριές γρατζουνιές

4.3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΚΥΒΕΡΝΗΤΗ

Ο Κυβερνήτης (εφεξής Κ1) είναι κάτοχος πτυχίου ATPL(A) με A320  rating και ημ/νία λήξης 31/12/2019, ELP (Aviation English) CAT4 με ημ/νία λήξης 31/01/2023 και πιστοποιητικού υγείας CLASS 1 με ημ/νία λήξης 02/01/2020 .

Σύμφωνα με την κατάθεση του Κ1:

·        Ο Κ1 δήλωσε πως η επικοινωνία του με το προσωπικό εδάφους κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας του αεροσκάφους για τροχοδρόμηση, ήταν κακή από πλευράς ποιότητας ήχου. Συγκεκριμένα ότι ή ένταση στα ακουστικά ήταν πολύ χαμηλή.

·        O K1 κατάλαβε στην συνεννόηση με το προσωπικό εδάφους ότι τα σήματα χειρός για επιβεβαίωση απομάκρυνσης εφοδίων, θα γίνονταν από την αριστερή πλευρά του αεροσκάφους. Μαζί με τον Συγκυβερνήτη (εφεξής Κ2) εκτέλεσαν τις διαδικασίες προ τροχοδρομήσεως και όταν κοίταξε στα αριστερά του δεν είδε ούτε την υπάλληλο πίστας αλλά ούτε και το αυτοκίνητο της εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης. Επίσης τόνισε πως είχε περάσει και αρκετό χρονικό διάστημα από την τελευταία φορά που είχε οπτική επαφή μαζί της.

·        Ο Κ1 κατόπιν δήλωσε πως κάποιο άλλο «πρόσωπο» το οποίο ευρισκόταν στο βάθος, του έκανε καταφατικό σήμα χειρός για τροχοδρόμηση. Όταν ερωτήθηκε για το που βρισκόταν αυτό το πρόσωπο απάντησε υποδεικνύοντας σημείο το οποίο ευρισκόταν στη θέση 10. Κατόπιν συνέχειας ερωτήσεων για την ύπαρξη σήματος χειρός από την υπάλληλο πίστας και πάλι επέμεινε πως τόσο εκείνος στην αριστερή πλευρά, όσο και ο Κ2 στην δεξιά πλευρά είδαν το πεδίο ελεύθερο και «κάποιον» να τους κάνει σήμα χειρός προκειμένου να ξεκινήσει η τροχοδρόμηση.

·        Ο Κ1 επανερχόμενος σε ερώτηση που του έγινε αν είχε δει το όχημα που ήταν σταθμευμένο κοντά στο αεροσκάφος, απάντησε και πάλι κατηγορηματικά ότι δεν το είχε δει.

4.4.ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΥΓΚΥΒΕΡΝΗΤΗ

Ο  Κ2 είναι κάτοχος πτυχίου CPL(A) με A320 rating και ημ/νία  31/03/2020 ,ELP CAT6 (valid for life) και πιστοποιητικού υγείας CLASS 1 με ημ/νία λήξης 23/04/2020

Σύμφωνα με την κατάθεση του Κ2:

·        Ο Κ2 δήλωσε ότι υπήρχε μια σύγχυση στο αν τα σήματα από την υπάλληλο πίστας, θα γίνονταν από τα δεξιά ή τα αριστερά μετά την εκκίνηση των κινητήρων. Έτσι, συμπλήρωσε, άρχισαν και οι δύο να κοιτούν περιμετρικά προσπαθώντας να την εντοπίσουν, τελικά ανεπιτυχώς. Εκείνη τη στιγμή «είχε την εντύπωση» πως και εκείνος  (όπως και ο Κ1), είδε κάποιον στο βάθος να σηματοδοτεί ότι όλα είναι έτοιμα για την τροχοδρόμηση. Την ίδια στιγμή, δήλωσε, πως ο Κ1 του ζήτησε να πάρει και «άδεια τροχοδρόμησης» από τον ΠΕΑ.

·        Ο Κ2 ο οποίος θα ήταν και ο « ενεργός χειριστής» (Pilot flying) για το σκέλος LGIR (HER)- EDDM (MUC), παράλληλα με την εντολή του Κ1 να ζητήσει άδεια τροχοδρόμησης, ήταν επιφορτισμένος με τον προγραμματισμό της διαδρομής της πτήσης και με την επιλογή των αεροναυτιλιακών χαρτών του αεροδρομίου αναχώρησης (LGIR). Κατόπιν επανέλαβε πως «είχε την εντύπωση» πως το ανάλογο σήμα χειρός τους είχε δοθεί, το αεροσκάφος άρχισε να κινείται και πολύ λίγο μετά είδε την υπάλληλο πίστας να κρατά τα chokes στην αριστερή πλευρά του αεροσκάφους γεγονός το οποίο ο ίδιος  θεώρησε επιβεβαίωση ότι ήταν ελεύθεροι να τροχοδρομήσουν.

4.5.ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ TRC

Η εμπλεκόμενη  είναι υπάλληλος της εταιρίας handling και εξασκεί καθήκοντα TRC από το 2018. Συγκεκριμένα το 2018 εργάστηκε 4 μήνες περίπου και το  τρέχον έτος μέχρι σήμερα περίπου 6 μήνες. Έχει παρακολουθήσει όλες τις προβλεπόμενες εκπαιδεύσεις και έχει το απαιτούμενο θεωρητικό background σύμφωνα με τις απαιτήσεις της ισχύουσας νομοθεσίας.

Σύμφωνα με την κατάθεση της TRC αλλά και το μαγνητοσκοπημένο απόσπασμα από το CCTV:

·        Η TRC δήλωσε ότι ήταν κατά αποκλειστικότητα η υπεύθυνη εξυπηρέτησης της πτήσης (assigned).

·        Κατά δήλωσή της μόλις συνδέθηκε στα ακουστικά ο κυβερνήτης της ανέφερε ότι “We are in a hurry” και ότι “We have a CTOT” και για αυτόν τον λόγο ήθελε να εκκινήσει άμεσα κινητήρες χωρίς προηγουμένως να δεχτεί την  αναφορά για τα  checks από την πλευρά της .

·        Υποστήριξε ότι η ενδοεπικοινωνία με τον θάλαμο διακυβέρνησης ήταν καθαρή και οι αποκρίσεις του Κ1 ήταν άμεσες στον διάλογο που μεσολάβησε μεταξύ τους.

·        Συμφώνησε κατά τα λεγόμενά της με τον Κ1 ότι, αφού αποσυνδέσει τα ακουστικά στη συνέχεια θα του έκανε σήμα από τα αριστερά για την έναρξη της τροχοδρόμησης.

·        Αφού αποσύνδεσε τα ακουστικά και τα τοποθέτησε στο όχημα, επέστρεψε κάτω από την μύτη του αεροσκάφους, έκλεισε το πορτάκι ενδοεπικοινωνίας και κατόπιν κάλεσε στον ασύρματο τους συναδέλφους της marshallers, για να αποφανθούν ποιος θα αφαιρέσει τα chocks από το ριναίο σκέλος του αεροσκάφους.

·        Αφαίρεσε η ίδια τα chocks από το ριναίο σκέλος. Την στιγμή που τα τοποθετούσε στις πίσω θέσεις του αυτοκινήτου και έκλεινε την πίσω αριστερή πόρτα, αντιλήφθηκε ότι το φως τροχοδρόμησης (taxi light) του αεροσκάφους άναψε και ότι οι κινητήρες αύξησαν ισχύ.

·        Άρχισε να τρέχει παράλληλα με το κινούμενο αεροσκάφος κάνοντας σινιάλο “αντίχειρας κάτω” με το δεξί χέρι στον Κ1.

·        Ενώ κατά το τρέξιμό της βρισκόταν αρκετά δευτερόλεπτα στο οπτικό πεδίο του κυβερνήτη, ο τελευταίος άργησε να την αντιληφθεί και όταν την αντιλήφθηκε δεν σταμάτησε απότομα, αλλά επιβράδυνε βαθμιαία το αεροσκάφος.

4.6 ΜΕΤΕΩΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

Οι επικρατούσες καιρικές συνθήκες ήταν ιδανικές και θεωρείται βέβαιο ότι δεν  επηρέασαν καθ’ οιονδήποτε τρόπο την εξέλιξη του συμβάντος.
Παρατίθενται τα METARS που είχαν εκδοθεί στο χρονικό διάστημα από 10:20-10:50 h (07:20-07:50 UTC)

METAR 021019 LGIR 020720Z 35004KT 9999 FEW020 25/20 Q1011 NOSIG=

METAR 021019 LGIR 020750Z 36005KT 9999 FEW025 25/20 Q1011 NOSIG=

5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

5.1 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

 

·        Το πλήρωμα του αεροσκάφους δεν τήρησε την προβλεπόμενη διαδικασία προ τροχοδρομήσεως “Ground crew clearance” όπως αυτή περιγράφεται στο  EUROWINGS - OPERATIONS MANUAL (ΟΜ)- PART B  (Παράρτημα 2 ) όσον αφορά στο προσωπικό εδάφους, στην οποία αναφέρεται επακριβώς:

“CM1 (Crew Member 1) personally identifies the hand signal of responsible ground crew and informs CM2 (e.g. hand signal on the left)…..”

καθώς επίσης και την διαδικασία “Ground –to-cockpit communication” όπως αυτή περιγράφεται στο EUROWINGS GROUND OPERATIONS MANUAL Chapter 6.5  Παράρτημα 3 ) και αναφέρει μεταξύ άλλων:“The PIC (Pilot in Command) will confirm to Ground the receipt of the hand signal by suitable means. This allows Ground to leave the airplane”

·        Σχετικά με την κατάθεση του Κ1 ότι δεν είδε το αυτοκίνητο της εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης αυτό είναι απολύτως δεκτό, καθώς το τελευταίο δεν βρισκόταν στο οπτικό του πεδίο(Εικ.3,4,5). Τόσο η Airbus όσο και οι υπόλοιπες κατασκευάστριες εταιρείες παραθέτουν διαγράμματα επίγειας εξυπηρέτησης, τα οποία σκοπό έχουν να επισημάνουν μεταξύ άλλων και τις «τυφλές περιοχές» που έχει το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης (Airport Planning Manual -Airbus APM A320 May/17, Ch. 4-4-0 pg. 2, Visibility from cockpit in static position.(Βλ. Παράρτημα 4).Στις παρακάτω εικόνες επιβεβαιώνεται ότι το όχημα της TRC βρισκόταν σε τυφλή περιοχή για τον Κ1.

                                         

  Εικ.3 Το όχημα σε περιοχή μη ορατή από το πιλοτήριο σε επίπεδο παράλληλο  με την  άτρακτο

                    

            Εικ.4 Το όχημα σε περιοχή μη ορατή από το πιλοτήριο σε επίπεδο  κάθετο στην άτρακτο

         

                                                           Εικ.5  Η κόκκινη περιοχή είναι «τυφλή» για τον κυβερνήτη(Κ1)

·        Κατόπιν εξετάσεως των καταθέσεων των Κ1 και Κ2 φαίνεται να υπάρχει για αρκετό χρονικό διάστημα, σύγχυση στις επικοινωνίες μεταξύ πληρώματος και υπαλλήλου επίγειας εξυπηρέτησης η οποία κατά τα δηλωθέντα, οφείλεται σε κακή ποιότητα του ήχου. (Χαμηλή ένταση). Επίσης στην γραπτή αναφορά του με αριθμό 42101, ο Κ1 ισχυρίζεται ότι η υπάλληλος επιβεβαίωσε την αφαίρεση όλων των εφοδίων και  διαβεβαίωσε ότι το αεροσκάφος είναι έτοιμο για τροχοδρόμηση και ότι θα κάνει σήματα χειρός (χωρίς να διευκρινίζει πλευρά).

·        Σχετικά με την κατάθεση και των 2 μελών πληρώματος ότι είδαν ή είχαν την εντύπωση ότι είδαν κάποιον να τους κάνει σήμα χειρός  all clear, από την εξέταση των καμερών ασφαλείας δεν υπάρχει κανείς προς την κατεύθυνση από την οποία υποστήριξε να πήρε οδηγίες το πλήρωμα. Συγκεκριμένα, η κάμερα αυτή καλύπτει εύρος ικανό να βλέπει έως και την θέση 10. (Περίπου 70 μέτρα από το πιλοτήριο του αεροσκάφους).

·        Ακόμα όμως και να ίσχυε το παραπάνω και κάποιο άλλο πρόσωπο να τους έκανε σήμα χειρός all clear, o K1 δεν θα έπρεπε να τροχοδρομήσει υπό τις οδηγίες προσώπου διαφορετικού από αυτό το οποίο ήταν υπεύθυνο για την πτήση δηλ. την TRC. Αυτό ορίζεται ξεκάθαρα στην εταιρική διαδικασία taxiing που περιέχεται στο EUROWINGS Ground Operations Manual Chapter 6.6 παράρτημα 3. Ενδεικτικά :

“Make sure that only the responsible walk-out assistant gives this signal. Other personnel shall not give this signal or any other signal, which could be misinterpreted by the Flight Crew.

Exception: if another person shall give the clearance signal due to local regulations or agreements inform Flight Crew before start-up procedure and indicate clearly who the person is “

·        Το εύρος της κάμερας καταγραφής του αεροδρομίου επιτρέπει λήψη μέχρι και 72 μέτρα από το πιλοτήριο του αεροσκάφους στη θέση 8. Από την καταγραφή του συμβάντος στο CCTV δεν φαίνεται κάποιος στο πεδίο λήψης.

·        Από την εξέταση του CCTV του αερολιμένα είναι φανερό ότι ο μόνος άνθρωπος που βρίσκεται σε ακτίνα 72 μέτρων από το πιλοτήριο του αεροσκάφους OE-IEW είναι ο marshaller στην διπλανή θέση στάθμευσης Νο7, ο οποίος την ώρα της έναρξης τροχοδρόμησης της EWG1809 είναι σκυμμένος και προσπαθεί να αφαιρέσει τα chocks από αεροσκάφος MD83 της εταιρίας BUC.

·        Και τα δύο μέλη πληρώματος ήταν νηφάλια κατά την εκτέλεση των καθηκόντων τους χωρίς ενδείξεις κατανάλωσης αλκοόλ (μηδενικά αποτελέσματα αλκοτέστ)

·        Ο Κ1 στην προφορική του κατάθεση, τόνισε πως είχε περάσει αρκετό χρονικό διάστημα από την τελευταία φορά που είχε οπτική επαφή με την TRC και στην έγγραφη αναφορά του έγραψε ότι υπέθεσε ότι η τελευταία εγκατέλειψε την περιοχή χωρίς να του κάνει σήμα. Σύμφωνα με το οπτικό υλικό των καμερών από την στιγμή που η TRC αποσυνδέει τα ακουστικά και αμφότεροι TRC και πλήρωμα συμφωνούν για hand signal left side, μέχρι τη στιγμή της τροχοδρόμησης μεσολαβεί ένα λεπτό και έντεκα δευτερόλεπτα (1m 11sec)

·        Ο λόγος της μικρής καθυστέρησης της TRC να εμφανιστεί από τα αριστερά του αεροσκάφους για το “αντίχειρας πάνω”( thumbs up) σήμα, ήταν η εταιρική επικοινωνία μέσω ασυρμάτου (walkie talkie) με συναδέλφους της marshallers και αφορούσε το ποιος θα  αφαιρούσε τα chocks από το ριναίο σκέλος. Την ημέρα του συμβάντος (02/10) οι διερευνητές διεξήγαγαν συνεντεύξεις με  άλλους (πλην της εμπλεκόμενης) TRC της εταιρίας. Αυτό που διαπιστώθηκε ότι υπάρχει μερική επικάλυψη καθηκόντων, η οποία οδηγεί σε διστακτικότητα και επιφυλακτικότητα τους TRC σε ότι αφορά το chock removal.Ενώ προβλέπεται στα καθήκοντά τους από τα εταιρικά manuals  η αφαίρεση των chocks και έχουν εξουσιοδότηση να το κάνουν  σύμφωνα με το Ground Operations Manual (GOM) chapter 4.12.4 edition 19 ,23/4/19 (Παράρτημα 5) της εταιρίας handling , αποφεύγουν να πάρουν μόνοι την πρωτοβουλία της αφαίρεσης, γιατί όπως δήλωσαν: «κανονικά δεν είναι στα καθήκοντά τους να αφαιρούν chocks» . Την ίδια απάντηση πήραν οι διερευνητές από προσωπικό ειδικότητας marshalling της εταιρίας στις 03/10, το οποίο δήλωσε ότι «η αφαίρεση των chocks είναι αρμοδιότητα δική τους και όχι των TRC»

·        Την ώρα του συμβάντος το προσωπικό ειδικότητας marshaller αριθμούσε τα τρία (3) άτομα σύμφωνα με το πρόγραμμα εργασίας που υποβλήθηκε για τις ανάγκες της διερεύνησης. Ωστόσο και οι τρεις ήταν απασχολημένοι με αεροσκάφη που εξυπηρετούσε η εταιρία τους. Συγκεκριμένα ένας ήταν απασχολημένος με την αναχώρηση της πτήσης CFG5PZ η οποία τροχοδρόμησε στις 10:28 h , και οι άλλοι δύο με την άφιξη και στάθμευση των πτήσεων EDW 34X και TUI 7YT με ώρες chocks-on ,10:24 h και 10:27 h αντίστοιχα.

·        Η TRC έχει ολοκληρωμένο θεωρητικό background και ήταν εκπαιδευμένη επαρκώς σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ΒΚΕΕ (Βασικού Κανονισμού Επίγειας Εξυπηρέτησης)   άρθρο 22, για το αντικείμενο της θέσης και τα καθήκοντα τα οποία εξασκούσε(Παράρτημα 6-μητρώο εκπαίδευσης TRC)

·        Η TRC διαθέτει προϋπηρεσία αθροιστικά λιγότερο από ένα έτος (περίπου 10 μήνες) στο αντικείμενο υπεύθυνος εξυπηρέτησης πτήσης-Τurn around coordinator (TRC ) .Η TRC παρότι μη επαγγελματικά έμπειρη για το αντικείμενο της θέσεως το οποίο εξασκεί, υπό την έννοια του άρθρου 4 παρ. 9.4 (α) του ΒΚΕΕ σύμφωνα με το οποίο, ως έμπειρος υπάλληλος νοείται κάθε άτομο με συνολική προϋπηρεσία τουλάχιστον ενός (1) έτους κατά τα τελευταία τρία (3) έτη, ή τριών (3) ετών συνολικά κατά τα τελευταία έξη (6) έτη, επί του αντικειμένου της θέσης για την οποία προορίζεται, κατά την εξέλιξη του συμβάντος επέδειξε μνημειώδη ψυχραιμία και αποσόβησε τον κίνδυνο, αντιδρώντας καίρια και αποτελεσματικά. Η εξέλιξη του συμβάντος θα μπορούσε να είναι τραγική αν η εργαζόμενη πανικοβαλλόταν και ακινητοποιούνταν ή αν προσπαθούσε να απομακρύνει το αυτοκίνητο προκειμένου να αποφευχθεί η πρόσκρουση.

5.2 ΑΙΤΙΑ

Πρωτεύον αίτιο ( causal factor/root cause )

Ως πρωτεύον αίτιο χαρακτηρίζεται η μη τήρηση της διαδικασίας από πλευράς πληρώματος θαλάμου διακυβέρνησης, που αφορά στην προετοιμασία του α/φους για τροχοδρόμηση η οποία συμπεριλαμβάνει την οπτική επιβεβαίωση (μέσω των καταλλήλων σημάτων χειρός), ότι τα εφόδια και το προσωπικό έχουν απομακρυνθεί από το α/φος.

Συνεισφέροντες παράγοντες (contributory factors)

Α) Στάθμευση αυτοκινήτου TRC: Το αυτοκίνητο της TRC ήταν σταθμευμένο μπροστά και αριστερά από το πιλοτήριο του αεροσκάφους εντός των λευκών διαγραμμίσεων που οριοθετούν την ζώνη ασφαλείας του αεροσκάφους. Ωστόσο το όχημα βρισκόταν εκτός του οπτικού πεδίου τόσο του κυβερνήτη όσο και του συγκυβερνήτη. Αν το αυτοκίνητο βρισκόταν στο οπτικό πεδίο του πληρώματος πτήσης το συμβάν θα αποτρεπόταν.

Β) Καθυστέρηση ενημέρωσης πληρώματος: Ο κυβερνήτης προφορικά αλλά και εγγράφως δήλωσε ότι για μεγάλο διάστημα από την τελευταία συνομιλία με την TRC δεν είχαν οπτική επαφή με την τελευταία. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω ο χρόνος που μεσολάβησε ήταν 1min11sec .Σε αυτό το χρονικό διάστημα το πλήρωμα προέβη σε ενέργειες διαμόρφωσης του αεροσκάφους για απογείωση (pre-departure checks) όπως π.χ. Flaps σε θέση T/O, flight controls check και είχε ήδη πάρει το “taxi clearance” από τον Πύργο Ελέγχου (ΠΕΑ).

Ο λόγος της καθυστέρησης ήταν ότι δεν είχε προαποφασιστεί ποιος θα αφαιρέσει τα chocks από το ριναίο σκέλος αλλά και η διαδικασία αφαίρεσης καθαυτή. Η απόφαση ελήφθη μετά από συνεννόηση με τον εξουσιοδοτημένο marshaller της πτήσης , ο οποίος πιθανόν ήταν απασχολημένος σε άλλο αεροσκάφος την ώρα του συμβάντος , πάντως όχι παρών.

Παραμένει αδιευκρίνιστο αν κατά την συνομιλία TRC και πληρώματος δόθηκε η οδηγία “ SET PARKING BRAKES ” αμέσως πριν την αφαίρεση των chocks, σύμφωνα με το  Ground Operations Manual (GOM) chapter 4.12.4 edition 19 ,23/4/19 (παράρτημα 5) της εταιρίας handling , αλλά και το ευρέως από την αεροπορική βιομηχανία αποδεκτό IATA IGOM 8^th edition,2019 και συγκεκριμένα το κεφάλαιο 4. Παρ. 6.8.3, αυτού: “Items to be communicated between ground staff and flight crew-departure preparation”

Γ) Σινιάλο ακινητοποίησης του αεροσκάφους: Κατά την έναρξη τροχοδρόμησης η TRC προσπάθησε τρέχοντας αριστερά και παράλληλα με την άτρακτο να ειδοποιήσει τον κυβερνήτη με σήμα “αντίχειρας κάτω”(thumbs down) το οποίο σύμφωνα με το APP 1-5 Marshalling signals του ICAO ANNEX 2-Rules of the Air - 10^η edition, 2005 σημαίνει “NEGATIVE” ( Παράρτημα 7).Το σήμα αυτό αν και δεν είναι λάθος αφού υποδηλώνει ότι το πεδίο δεν είναι ελεύθερο (NOT CLEAR ) για τροχοδρόμηση, ωστόσο δεν είναι το ενδεδειγμένο. Το σήμα που έπρεπε να χρησιμοποιηθεί είναι το “EMERGENCY STOP”, που υποδηλώνεται με χέρια σταυρωμένα χιαστί πάνω από το κεφάλι (Παράρτημα 7). Αν χρησιμοποιούνταν το σήμα αυτό ενδέχεται ο κυβερνήτης να αντιδρούσε πιο άμεσα δηλαδή να ακινητοποιούσε απότομα το αεροσκάφος. Κατά αυτόν τον τρόπο η πρόσκρουση θα μπορούσε ίσως να αποφευχθεί.

Ανθρώπινοι παράγοντες (HUMAN FACTORS)

Α)Η βιασύνη (haste) και η πίεση χρόνου (time pressure) που προκαλείται στα πληρώματα πτήσης όταν μία πτήση έχει CTOT είναι γνωστό ότι προξενεί πολλές φορές άγχος και στρεσογόνες καταστάσεις.

 Ο λόγος είναι ότι αν χαθεί το CTOT αν δηλαδή η απογείωση δεν επιτευχθεί στο κρίσιμο χρονικό παράθυρο των 15 λεπτών ήτοι 5 λεπτά πριν και 10 λεπτά μετά το CTOT όπως εξηγήθηκε παραπάνω, υπάρχει περίπτωση η πτήση να λάβει νέο CTOT πολύ δυσμενέστερο από το αρχικό με συνέπεια περαιτέρω καθυστέρηση.

Μία τέτοια εξέλιξη είναι εντελώς ανεπιθύμητη και πολλές φορές η αγωνία για «μη χάσιμο» του CTOT μπορεί να επιφέρει υπερβολική εστίαση και προσήλωση στον σκοπό (task fixation)  (βλ. Appendix 1 -ICAO DOC 9683 –HUMAN FACTORS TRAINING MANUAL, 1^st edition, 1998) που στην προκειμένη περίπτωση είναι η έγκαιρη τροχοδρόμηση και απογείωση εντός του χρονικού περιθωρίου που δίνεται.

Πιθανό αποτέλεσμα της αγχωτικής κατάστασης που επικρατούσε, ενδέχεται να είναι η αναφορά λάθος αριθμού πτήσεως (callsign) σε τουλάχιστον τρεις περιπτώσεις από το πλήρωμα της πτήσης ,κατά την διάρκεια των μεταξύ τους συνομιλιών με την ελεγκτή εναέριας κυκλοφορίας (ATCO). Ενδεικτικά χρησιμοποιήθηκαν από το πλήρωμα τα callsigns EWG1808, EWG185, EWG1890 αντί του σωστού EWG1809 σύμφωνα με την απομαγνητοφώνηση της συνομιλίας από την συχνότητα Ground (121.7).

Συμπερασματικά η βιασύνη και η πίεση χρόνου μπορεί να θεωρηθεί ότι λειτούργησαν ως λανθάνουσες καταστάσεις (latent conditions) στην εξέλιξη του συμβάντος, σύμφωνα με το REASON Model ICAO Doc.9859 Safety Management Manual  4^th edition, 2018.

Β) Η ελλιπής επικοινωνία ( poor communication) μεταξύ πληρώματος και προσωπικού εδάφους ( αλληλεπίδραση LIVEWARE-LIVEWARE σύμφωνα με το SHELL Model ICAO Doc.9859 Safety Management Manual,  4^th edition ,2018  και ICAO Circular 240-AN/144-Human Factors Digest No7 , edition 1993 ,εδάφιο LIVEWARE-LIVEWARE(HUMAN-HUMAN) INTERFACE-Oral Communication) μπορεί να θεωρηθεί ανθρώπινος συνεισφέρων παράγοντας στη διαμόρφωση του σκηνικού αφού έστω και μονομερώς (μόνον το πλήρωμα πτήσης δήλωσε ότι η ενδοεπικοινωνία ήταν κακή με την TRC και όχι το αντίστροφο) αποδείχτηκε ότι επηρέασε την διαύγεια και την μετέπειτα την ορθή κρίση τους για το αν τελικά τους δόθηκε ή όχι το ελεύθερο από κάποιον να τροχοδρομήσουν.

  5.3 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

Το περιστατικό αυτό αποτελεί σοβαρό συμβάν αλλά όχι ατύχημα υπό την έννοια του όρου όπως αυτός περιγράφεται στο ICAO ANNEX 13 ,11^th edition -2011 και στον Ν. 2912/2001.

Αποτελεί δε Ground Collision Incident (GCOL ) σύμφωνα με την ταξινόμηση του ICAO-Aviation Occurrence Categories rev.2011 “ …if a collision occurs while the aircraft is moving under its own power in the gate, ramp, or tie down area, code it as a ground collision (GCOL).”

Τέλος αποτελεί συμβάν κατηγορίας Β (ζημιά σε αεροσκάφος κινούμενο με ίδιες δυνάμεις ) σύμφωνα με την ταξινόμηση συμβάντων του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας( Safety management manual-έκδοση 2^η ,Μάρτιος 2016) του αερολιμένα Ηρακλείου.

Ο δείκτης ταξινόμησης του περιστατικού είναι 2C. (Απίθανο, Μείζον).

Απίθανο: Από την έναρξη εφαρμογής του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας δεν έχει παρατηρηθεί παρόμοιο συμβάν. Μείζον: Επιχειρησιακή δυσλειτουργία στο αεροδρόμιο, καθυστέρηση αναχώρησης της πτήσης EWG1809 για περίπου 4 ώρες, ζημιά σε όχημα, αρνητική δημοσιότητα ,ενεργοποίηση αλλά όχι εμπλοκή υπηρεσίας RFFS (Rescue & Fire Fighting) αερολιμένα.

6.ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ

Η τροχοδρόμηση αεροσκάφους χωρίς σήμα  από το προσωπικό εδάφους αποτελεί παράλειψη   σύμφωνα με τις διατάξεις της Αερολιμενικής Διάταξης 1 ,η οποία εκδηλώνεται εντός των ορίων του αερολιμένα και επηρεάζει άμεσα ή έμμεσα την ομαλή λειτουργία του. Ως εκ τούτου θεωρείται παράβαση σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 5 παρ. 1 καθώς και του άρθρου 7 παρ. 42 της Αερολιμενικής Διάταξης 1 (ΥΠΑ/Δ3/Β/52598/7561/18.12.95 -ΦΕΚ Β’ /19-1-1996).

7.ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Η έκδοση συστάσεων ασφάλειας έχει μοναδικό σκοπό την αποτροπή επανάληψης παρόμοιου συμβάντος στο μέλλον. Σε καμία περίπτωση η παρούσα διερεύνηση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση υπευθύνων και την περαιτέρω πειθαρχική αντιμετώπισή τους.

Κατά συνέπεια η χρήση του συγκεκριμένου πορίσματος της διερεύνησης  για οποιοδήποτε άλλον σκοπό πέρα  από την πρόληψη των ατυχημάτων/συμβάντων στο μέλλον θα μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένες ερμηνείες.

ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ 

Α) Κατά γράμμα τήρηση της διαδικασίας που αφορά  στην συγκεκριμένη φάση της πτήσης αλλά και η γενικότερη αρχή του «αν υπάρχει αμφιβολία δεν συνεχίζω αλλά ρωτώ» (If in doubt ask) η οποία καλύπτει όχι μόνο τη συγκεκριμένη φάση της πτήσης αλλά και όλες τις άλλες.

ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΟΙ ΦΟΡΕΙΣ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ (RAMP HANDLING AGENTS ) -κατηγορίας 5 ΒΚΕΕ )

Α)Στάθμευση του αυτοκινήτου TRC ή marshaller πάντα σε σημείο που να είναι ορατό από το πιλοτήριο κατά τη διαδικασία εκκίνησης κινητήρων  η οποία αρχίζει από την στιγμή που θα ανάψει το φως αποφυγής σύγκρουσης (anti-collision beacon ), για αεροσκάφη που βρίσκονται σε nose out  θέση στάθμευσης  στην κυρίως πίστα (open ramp) δηλ. στις θέσεις 1 έως 15.

Για τις υπόλοιπες θέσεις της πίστας που απαιτείται διαδικασία pushback δηλαδή τις Τ1-7 και L1-3 το αυτοκίνητο του TRC ή marshaller ούτως ή άλλως δεν προβλέπεται να είναι εντός της περιοχής ERA (Equipment Restraint Area) . (Βλ. Παράρτημα 8)

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟ ΦΟΡΕΑ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ 

Α)Έμφαση στην πρακτική (on the job training ) εκπαίδευση των TRC σχετικά με διαδικασίες αποδέσμευσης αεροσκάφους από θέση στάθμευσης. Συγκεκριμένα σε διαδικασίες marshalling,chock removal. Σε περιπτώσεις που οι TRC δεν έχουν την απαιτούμενη εμπειρία για τα ανατιθέμενα προς αυτούς/ές  καθήκοντα να υπάρχει συνδρομή από marshaller ή επιτήρηση από εκπαιδευτή ή safety officer.

8.ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1- Work order-Certificate of release to service OE-IEW

                 

 

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2- Απόσπασμα από Eurowings Operations Manual (OM)–PART B

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3- Απόσπασμα από Eurowings Ground Operations Manual(GOM)

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 4- Απόσπασμα από Airport Planning Manual-Airbus APM A320

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 5- Απόσπασμα από  Ground Operations Manual(GOM)

 

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 6- Μητρώο εκπαίδευσης TRC

ΗΜ/ΝΙΑ	ΚΩΔΙΚΟΣ-ΤΙΤΛΟΣ	ΦΟΡΕΑΣ
08/03/19	W6-BOH-Wizz Air Airport Training-Back of House	SWISSPORT
08/03/19	U2-BOH-EasyJet Back of House Training	-//-
08/03/19	LX-CSeries –Cseries-SWISS Ground Services Bombardier CS100 (movie)	-//-
08/03/19	SAFE-LX-Ramp Safety For Swiss Airlines	-//-
22/02/19	AAA-Accounting and Authorization of hold baggage for Appointed employees	-//-
08/02/19	PRM-AS-PRM ASSISTANCE SERVICES	-//-
01/02/19	LEAP –EMERGENCY ALARM PLAN SP	-//-
05/09/18	GDPR –DATA PROTECTION POLICY	-//-
06/08/18	SECT-S-SECURITY REGULATIONS-AIRCRAFT SECURITY CHECK	-//-
07/06/18	HS-HEAD SET	-//-
06/06/18	SECT-RR-SECURITY REGULATION	-//-
05/06/18	SECT-SECURITY REGULATIONS	-//-
04/06/18	PRM-S-MAX-Instructions compact aviation stair climber	-//-
04/06/18	PRM-AS-PRM ASISTANCE SERVICES	-//-
02/06/18	DGR CAT-10 AKL –DANGEROUS GOODS AWARENESS CAT10	-//-
01/06/18	LEAP –EMERGENCY ALARM PLAN SP	-//-
01/06/18	AAA-Accounting & Authorization of hold baggage for Appointed employees	-//-
01/06/18	RAGT-RAMP AGENTS RECURRENT TRAINING	-//-
30/05/18	ULD-B-BASIC Unit Load Devices Handling Operations	-//-
30/05/18	ULD-A-ADVANCED Unit Load Devices Handling Operations	-//-
28/05/18	MARSH-MARSHALLING	-//-
28/05/18	RAGT-RAMP AGENTS BASIC TRAINING	-//-
27/05/18	HUMF-Human Factors	-//-
27/05/18	SAFE-RAMP SAFETY	-//-
14/05/18	SAFE-LX-Ramp Safety For Swiss Airlines	-//-
25/04/18	OHSAS 18001-OHSAS OCCUPATIONAL  HEALTH AND SAFETY SYSTEM	-//-
24/04/18	ISO 14001 –ENVIRONMENTAL MANAGEMENT SYSTEM  AWARENESS	-//-
23/04/18	ISO 9001-QUALITY MANAGEMENT SYSTEM AWARENESS	-//-
16/04/18	LDA-AC HANDLING LOADING/UNLOADING ADVANCED	-//-
06/04/18	LX-CSERIES-CSeries-SWISS Ground Services Bombardier CS100(movie)	-//-
17/03/18	SPORT-Company Introduction/Policies, Manuals, Procedures and Aviation Terminology/BGHR	-//-
27/06/18	ASM-Airside Safety Management System	ΥΠΑ
21/02/19	ADT –Driving on Tarmac	-//-

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 7- Απόσπασμα από ICAO ANNEX 2 –RULES OF THE AIR -Marshalling Signals

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 8- Απόσπασμα από Airport Planning Manual - APM Airbus A320