OCC10/01-224: Συμβάν κατά την μεταφορά PRM με AMBULIFT σε αεροσκάφος στις 21/08/10
Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 21/08/2010 και ώρα 11.20 π.μ περίπου χρειάστηκε να μεταφερθεί επιβάτης περιορισμένης κινητικότητας (PRM) από την έξοδο 1-2 ( EXTRA SCHENGEN ) με όχημα μεταφοράς AMBULIFT στην θέση στάθμευσης L1 προκειμένου να επιβιβαστεί σε αεροσκάφος τύπου MD83 που θα εκτελούσε πτήση με προορισμό TEL-AVIV.
Κατά την μεταφορά και σε μία δεξιά στροφή -κάθετη στη διαδρομή - έκλεισε απότομα η συρόμενη ενδιάμεση πόρτα που απομονώνει την καμπίνα του οδηγού –χειριστή του οχήματος με τον θάλαμο μεταφοράς .Κατά το κλείσιμό της η πόρτα χτύπησε στο κεφάλι την συνοδό PRM -υπάλληλο passenger service .
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Από την προαναφερθείσα σύγκρουση προκλήθηκε τραύμα –εκδορά στο κεφάλι της υπαλλήλου με αποτέλεσμα να χρειαστεί η διακομιδή της στο εφημερεύον νοσοκομείο προκειμένου να γίνει συρραφή του τραύματος.
ΑΙΤΙΑ
Η ενδιάμεση συρόμενη πόρτα καμπίνας οδηγού-θαλάμου επιβατών ενώ ασφαλίζει είτε είναι ανοιχτή είτε είναι κλειστή (βλ. συννημένες φωτογραφίες ) στην προκειμένη περίπτωση είχε παραμείνει ανοιχτή και ανασφάλιστη .Έτσι κατά την ανάπτυξη ταχύτητας και λόγω της φυγόκεντρου δύναμης που αναπτύχθηκε σε δεξιά στροφή, έκλεισε με δύναμη προς τα αριστερά (causal factor )
Η υπάλληλος κατά δήλωσή της δεν είχε στο παρελθόν συνοδεύσει PRM με το AMBULIFT ούτε είχε υποστεί την ειδική προς τούτο εκπαίδευση .Συνεπώς δεν γνώριζε τις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) κατά την μεταφορά αναχωρούντα PRM οι οποίες αναφέρουν ρητά ότι η ενδιάμεση πόρτα πρέπει να ασφαλίζει πριν την εκκίνηση του οχήματος .(contributory factor 1 )
Η υπάλληλος την στιγμή του συμβάντος είχε μη ενδεδειγμένη στάση σώματος .Συγκεκριμένα ενώ καθόταν στην προβλεπόμενη θέση συνοδού ,προσπαθούσε να κοιτάξει προς την καμπίνα του οδηγού από το ενδιάμεσο άνοιγμα , κλίνοντας προς τα εμπρός το σώμα της (contributory factor 2 ).
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο δεδομένου ότι δεν έχει επαναληφθεί στο αεροδρόμιο Ηρακλείου περιστατικό παρόμοιο με αυτό .
Μείζον κρίνεται γιατί αφορά σε τραυματισμό προσωπικού (ελαφρύς). Εντούτοις ο τραυματισμός θα μπορούσε να είναι πολύ πιο σοβαρός αν το χτύπημα ήταν στο πλάι της κεφαλής και όχι κατά μέτωπο .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για το προσωπικό passenger service :
A) Δεν θα πρέπει να συνοδεύει PRM στην περιοχή στάθμευσης αεροσκαφών εκτός αν έχει λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση
Β) Όταν προσωπικό εκπαιδευμένο για συνοδεία PRM , συνοδεύει τέτοιους επιβάτες θα πρέπει να βεβαιώνεται ότι λαμβάνονται όλα τα ενδεδειγμένα μέτρα ασφάλειας μεταφοράς τους (Εφαρμογή ζωνών ασφαλείας στους επιβάτες , συρόμενη ενδιάμεση πόρτα AMBULIFT ασφαλισμένη )
Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων
Α) Να μην αναπτύσσουν ταχύτητα ειδικά με βαρέα οχήματα ,να μην εφαρμόζουν απότομα τα φρένα και να επιδεικνύουν αυξημένη προσοχή στις στροφές και τις διασταυρώσεις των οδών εξυπηρέτησης
Β) Να φροντίζουν να λαμβάνονται όλα τα προβλεπόμενα μέτρα ασφαλείας κατά την μεταφορά PRM και ιδιαίτερα οι θύρες να είναι ασφαλισμένες πριν από την εκκίνηση του οχήματος
Για τους safety managers
Κατά την σύνταξη των οδηγιών ασφάλειας (SOPs) θα πρέπει να καθιστούν σαφές τίνος αρμοδιότητα είναι η ασφάλιση της ενδιάμεσης πόρτας .Θα πρέπει να είναι σαφές ποιος από τους χειριστή ή συνοδό φέρει πρωτίστως την ευθύνη για την ασφάλιση των θυρών .
Επίσης η εκκίνηση του οχήματος AMBULIFT σε κάθε περίπτωση θα έχει ως προαπαιτούμενο το ενδεικτικό σήμα με τον αντίχειρα πάνω ( thumbs up ) από την/τον συνοδό προς τον χειριστή, το οποίο θα υποδηλώνει ότι επιβάτες και συνοδός είναι ασφαλισμένοι και η ενδιάμεση πόρτα ασφαλισμένη .
