OCC19/02-589:Παρείσφρηση (RUNWAY INCURSION) επίγειου μέσου (GPU) σε διάδρομο εν χρήσει (09/27) στις 01/07/2019
ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Την Δευτέρα 01/07/19 και ώρα 06:47 LT τροχήλατη ρυμουλκούμενη μονάδα εξωτερικής ισχύος αεροσκαφών (Ground Power Unit–GPU) έχοντας αποσυνδεθεί από τον ελκυστήρα που την ρυμουλκούσε στο ύψος της θέσης στάθμευσης “T5”,κύλησε ανεξέλεγκτα και ακολουθώντας πορεία βόρεια ,διέσχισε τους τροχοδρόμους “D” και “E” και παρεισφρέοντας στον κεντρικό διάδρομο προσγείωσης 09/27 (εφεξής 27), κατέληξε στο βόρειο έρεισμά του,εντός της περιοχής συμβολής των δύο διαδρόμων 09/27 και 12/30 (Φωτ. 1)
Την Δευτέρα 01/07/19 και ώρα 06:47 LT τροχήλατη ρυμουλκούμενη μονάδα εξωτερικής ισχύος αεροσκαφών (Ground Power Unit–GPU) έχοντας αποσυνδεθεί από τον ελκυστήρα που την ρυμουλκούσε στο ύψος της θέσης στάθμευσης “T5”,κύλησε ανεξέλεγκτα και ακολουθώντας πορεία βόρεια ,διέσχισε τους τροχοδρόμους “D” και “E” και παρεισφρέοντας στον κεντρικό διάδρομο προσγείωσης 09/27 (εφεξής 27), κατέληξε στο βόρειο έρεισμά του,εντός της περιοχής συμβολής των δύο διαδρόμων 09/27 και 12/30 (Φωτ. 1)
Φωτ.1 Η γεννήτρια ακινητοποιημένη μέσα στον διάδρομο προσγείωσης 27
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ –ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Κατά την παρείσφρηση της γεννήτριας ( runway incursion) στον διάδρομο δεν προκλήθηκε ευτυχώς ατύχημα, ούτε δυσλειτουργία στις προσγειώσεις-απογειώσεις αεροσκαφών. Ωστόσο δυνητικά το συμβάν θα μπορούσε να έχει ολέθριες συνέπειες αν ήταν ώρα αιχμής και τη στιγμή της εισόδου στον διάδρομο βρισκόταν σε εξέλιξη προσγείωση ή απογείωση αεροσκάφους.
ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Η διερεύνηση του συμβάντος ανετέθη στον υπεύθυνο Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας ΚΑΗΚ μετά από εντολή Α/ΚΑΗΚ σε συνέχεια του Υπηρεσιακού σημειώματος ΓΔΦΠΥΑΝ/Δ18/Γ14071. Για τους σκοπούς της διερεύνησης χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω στοιχεία:
- Απόσπασμα βίντεο από CCTV αερολιμένα- Φωτογραφίες- Προφορικές
καταθέσεις χειριστή εμπλεκόμενου στο συμβάν και σηματωρού (marshaller)
αυτόπτη μάρτυρα στο συμβάν
- Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενου χειριστή- Προγράμματα εργασίας ΧΑΜ
Ιουνίου-Ιουλίου 2019 εργοδότριας εταιρίας
- Δελτίο πρόσληψης στο οποίο φαίνεται η εργασιακή σχέση του χειριστή
- Αναπαράσταση συμβάντος η οποία έλαβε χώρα στις 11/07/19 και ώρα 17:00
στον ίδιο χώρο και με το ίδιο εμπλεκόμενο προσωπικό και μηχανήματα
- Μητρώο συντήρησης μηχανήματος GPU HOUCHIN υπ’αριθμ. GH2317121
- Τεχνικό εγχειρίδιο γεννήτριας
- Απόσπασμα από GOM εταιρίας
- Ασφαλιστήριο συμβόλαιο επίγειου εξοπλισμού
- Ημερήσιο δελτίο κινήσεων αεροσκαφών ΠΕΑ της 1ης Ιουλίου 2019
καταθέσεις χειριστή εμπλεκόμενου στο συμβάν και σηματωρού (marshaller)
αυτόπτη μάρτυρα στο συμβάν
- Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενου χειριστή- Προγράμματα εργασίας ΧΑΜ
Ιουνίου-Ιουλίου 2019 εργοδότριας εταιρίας
- Δελτίο πρόσληψης στο οποίο φαίνεται η εργασιακή σχέση του χειριστή
- Αναπαράσταση συμβάντος η οποία έλαβε χώρα στις 11/07/19 και ώρα 17:00
στον ίδιο χώρο και με το ίδιο εμπλεκόμενο προσωπικό και μηχανήματα
- Μητρώο συντήρησης μηχανήματος GPU HOUCHIN υπ’αριθμ. GH2317121
- Τεχνικό εγχειρίδιο γεννήτριας
- Απόσπασμα από GOM εταιρίας
- Ασφαλιστήριο συμβόλαιο επίγειου εξοπλισμού
- Ημερήσιο δελτίο κινήσεων αεροσκαφών ΠΕΑ της 1ης Ιουλίου 2019
ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 01/07/2019 και ώρα 06:45 LT ( η ώρα διαπιστώνεται από το κλειστό κύκλωμα βιντεοσκόπησης -CCTV ) χειριστής εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης παρέλαβε με τον ηλεκτροκίνητο ελκυστήρα (τράκτορα) ΜΕ 139623 την ρυμουλκούμενη γεννήτρια HOUCHIN με εταιρικό αριθμό GH2317121 από τον χώρο του συνεργείου της εν λόγω εταιρίας, αφού πρώτα την είχε ανεφοδιάσει με καύσιμο. Κατευθυνόμενος προς την θέση στάθμευσης Τ5 κινήθηκε εντός των θέσεων Τ7,Τ6 και κατέληξε στο χωμάτινο έρεισμα νοτίως της υπηρεσιακής οδού και της
θέσεως Τ5 . Σύμφωνα με την κατάθεσή του, ήθελε να εναποθέσει το μηχάνημα σε αυτό το σημείο (Σχεδ. 1) προκειμένου αυτό να χρησιμοποιηθεί σε μελλοντικό χρόνο.
Αλλάζοντας γνώμη ,σύμφωνα πάντα με τα λεγόμενά του, αποφάσισε ότι τελικά ήταν προτιμότερο η γεννήτρια να εναποτεθεί στο χωμάτινο έρεισμα νοτίως της θέσεωςΤ7.Κινούμενος από το χωμάτινο έρεισμα με κατεύθυνση βόρεια αυτή την φορά για να επανέλθει στην άσφαλτο ο ελκυστήρας αναπήδησε με αποτέλεσμα ο πείρος σύνδεσης να ανασηκωθεί από την θέση του αφήνοντας εκτεθειμένη την μπάρα ρυμούλκησης της GPU. Ο χειριστής συνέχισε την πορεία του περνώντας δίπλα από αεροσκάφος τύπου Α320 το οποίο ήταν σταθμευμένο στην θέση Τ4, με ελαφρά βόρεια ανατολική πορεία. Κατά την διάρκεια αυτής της διαδρομής δεν αντιλήφθηκε καθόλου ότι η γεννήτρια αποσυνδέθηκε από τον ελκυστήρα.
θέσεως Τ5 . Σύμφωνα με την κατάθεσή του, ήθελε να εναποθέσει το μηχάνημα σε αυτό το σημείο (Σχεδ. 1) προκειμένου αυτό να χρησιμοποιηθεί σε μελλοντικό χρόνο.
Αλλάζοντας γνώμη ,σύμφωνα πάντα με τα λεγόμενά του, αποφάσισε ότι τελικά ήταν προτιμότερο η γεννήτρια να εναποτεθεί στο χωμάτινο έρεισμα νοτίως της θέσεωςΤ7.Κινούμενος από το χωμάτινο έρεισμα με κατεύθυνση βόρεια αυτή την φορά για να επανέλθει στην άσφαλτο ο ελκυστήρας αναπήδησε με αποτέλεσμα ο πείρος σύνδεσης να ανασηκωθεί από την θέση του αφήνοντας εκτεθειμένη την μπάρα ρυμούλκησης της GPU. Ο χειριστής συνέχισε την πορεία του περνώντας δίπλα από αεροσκάφος τύπου Α320 το οποίο ήταν σταθμευμένο στην θέση Τ4, με ελαφρά βόρεια ανατολική πορεία. Κατά την διάρκεια αυτής της διαδρομής δεν αντιλήφθηκε καθόλου ότι η γεννήτρια αποσυνδέθηκε από τον ελκυστήρα.
Σχεδ.1 . Απεικόνιση του συμβάντος με ορατή την πορεία ελκυστήρα-γεννήτριας
Στις 06:48 η γεννήτρια άρχισε να κυλάει ανεξέλεγκτα προς τον τροχόδρομο “D” και γίνεται αντιληπτή από marshaller, εργαζόμενο επίσης της ίδιας εταιρίας που βρισκόταν στην δεξιά πλευρά του αεροσκάφους το οποίο βρισκόταν στην Τ4. Σύμφωνα με την μαρτυρία του τελευταίου η γεννήτρια προσπέρασε από την αριστερή πλευρά τον τράκτορα με οδηγό τον εμπλεκόμενο χειριστή και επιταχυνόμενη ακολούθησε πορεία προς τον διάδρομο 27. Η γεννήτρια ανέπτυξε τέτοια ταχύτητα ώστε δεν κατέστη δυνατόν να παρεμποδιστεί η παρείσφρησή της στον διάδρομο.
Ο εμπλεκόμενος στο συμβάν χειριστής ειδοποίησε χωρίς χρονοτριβή το κέντρο επιχειρήσεων (operation) της εταιρίας του. Το δεύτερο ενημέρωσε τον Αερολιμενικό έλεγχο και ο τελευταίος τον Έλεγχο Εναέριας Κυκλοφορίας (ΠΕΑ) προκειμένου να τεθεί εκτός λειτουργίας ο διάδρομος 27. Άμεσα όχημα καθοδήγησης FOLLOW ME της ΥΠΑ με οχήματα της εταιρίας εισήλθε στον διάδρομο στις 06:53 και στις 06:54 η γεννήτρια ρυμουλκήθηκε εκτός
διαδρόμου.
Ο εμπλεκόμενος στο συμβάν χειριστής ειδοποίησε χωρίς χρονοτριβή το κέντρο επιχειρήσεων (operation) της εταιρίας του. Το δεύτερο ενημέρωσε τον Αερολιμενικό έλεγχο και ο τελευταίος τον Έλεγχο Εναέριας Κυκλοφορίας (ΠΕΑ) προκειμένου να τεθεί εκτός λειτουργίας ο διάδρομος 27. Άμεσα όχημα καθοδήγησης FOLLOW ME της ΥΠΑ με οχήματα της εταιρίας εισήλθε στον διάδρομο στις 06:53 και στις 06:54 η γεννήτρια ρυμουλκήθηκε εκτός
διαδρόμου.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥ ΧΕΙΡΙΣΤΗ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ
i) Ο εμπλεκόμενος χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων (ΧΑΜ) εργάζεται με σύμβαση εργασίας ορισμένου χρόνου από το 2006 έχοντας δεκατρία (13) χρόνια προϋπηρεσίας στην εταιρία του. Ως εκ τούτου θεωρείται αρκετά έμπειρος. Την φετινή σεζόν έχει προσληφθεί ως εποχικός από τις 05/04/2019. Την ημέρα του συμβάντος (01/07) το ωράριο εργασίας του ήταν οκτάωρο από 05:00-13:00.
Δεν έχει εμπλακεί στο παρελθόν σε κανενός είδους συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών.
Κατέχει την Άδεια Χειριστή Μηχανημάτων Έργου υπ. αριθμ. Η-1864 ,2ης ειδικότητας, Β΄ομάδας ,αορίστου διάρκειας, με ημ/νία πρώτης θεώρησης 31-12-2026 , καθώς και Airside Driving Permit KAHK του το οποίο λήγει τον Μάρτιο του 2021.Έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις από την εταιρία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
Δεν έχει εμπλακεί στο παρελθόν σε κανενός είδους συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών.
Κατέχει την Άδεια Χειριστή Μηχανημάτων Έργου υπ. αριθμ. Η-1864 ,2ης ειδικότητας, Β΄ομάδας ,αορίστου διάρκειας, με ημ/νία πρώτης θεώρησης 31-12-2026 , καθώς και Airside Driving Permit KAHK του το οποίο λήγει τον Μάρτιο του 2021.Έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις από την εταιρία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
Εταιρικές εκπαιδεύσεις (2019)
| Κωδικός | Περιγραφή | Ημ/νίες διεξαγωγής | Διάρκεια ισχύος |
| GHT-ACHL | Aircraft loading and Handling services | 20/03-20/03/19 | 2 έτη |
| GHT-BGHT | Basic Ground Handling | 01/04-01/04/19 | 2 έτη |
| GHT-PRMA | PRM assistance | 08/04-08/04/19 | 1 έτος |
| GHT-ACMV | Aircraft movement on the ground | 10/04-10/04/19 | 2 έτη |
| EXT-FAID | First aid seminar | 23/04-23/04/19 | 1 έτος |
| GHT-DGR8 | Dangerous Goods Regulations | 24/04-24/04/19 | 2 έτη |
| OJT-GSEA | GSE Operator OJT | 25/04-25/04/19 | - |
| GHT-ENVA | Environmental awareness | 11/05-11/05/19 | 1 έτος |
| OJT TOWBAR | Pushback with towbar OJT | 14/05-14/05/19 | - |
Εκπαιδεύσεις ΥΠΑ:
-Airside Safety (ASM):
03/5/2008
14/4/2009
18/6/2010
24/5/2011
29/5/2012
4/6/2013
21/4/2016
21/6/2018
-Human Factors & Airside Safety: 16/6/2014
-Airside Driving (ADT): 20/03/2019
ii) Η γεννήτρια με εταιρικό αριθμό GH 2317121 είναι μάρκας HOUCHIN μοντέλο ITW GSE 4400, πληροί τις προβλεπόμενες προδιαγραφές κατά ΙΑΤΑ ΑΗΜ 972, μεγίστου βάρους 2100 kg ,έτους κατασκευής 2015.Η εταιρία διαθέτει για το εν λόγω εφόδιο ενημερωμένο μητρώο συντήρησης από το οποίο συνάγεται ότι η τελευταία συντήρηση έλαβε χώρα στις 13/06/2019.
Ακολουθεί πίνακας με τα γενικά τεχνικά χαρακτηριστικά του μηχανήματος:
Τεχνικά χαρ/κά GPU HOUCHIN ITW GSE4400
| Μήκος | 2,615 m |
| Ύψος | 1,724 m |
| Πλάτος | 1,682 m |
| Μέγιστο βάρος | 2100 kg |
Η γεννήτρια αυτή έχει την ιδιαιτερότητα ότι η μπάρα ρυμούλκησής της (towbar) πρέπει να σηκωθεί σε όρθια κάθετη θέση προκειμένου να ασφαλίσει το φρένο (parking brake) (Φωτ.2).
Όταν η μπάρα βρεθεί για οποιονδήποτε λόγο παράλληλα προς το έδαφος η γεννήτρια δεν φρενάρει .
Φωτ. 2 Μπάρα ρυμούλκησης σε όρθια θέση και με εφαρμοσμένη τροχοπέδηση
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1) ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
i) Σε αντίθεση με την συγκεκριμένη γεννήτρια που εμπλέκεται στο συμβάν οι υπόλοιπες γεννήτριες της εταιρίας μπορούν να ακινητοποιηθούν σε περίπτωση που οι μπάρες ρυμούλκησης βρεθούν είτε στην όρθια θέση είτε σε θέση παράλληλη με το έδαφος.
ii) Η μπάρα είχε συνδεθεί στην κατώτερη σκάλα σύνδεσης (Φωτ. 3) .Οι κοτσαδόροι ηλεκτροκίνητων ελκυστήρων της εταιρίας διαθέτουν τρείς σκάλες σύνδεσης για μπάρες και διαθέτουν αποσπώμενο πείρο σύνδεσης σε αντίθεση με τους μηχανοκίνητους οι οποίοι διαθέτουν ενσωματωμένο πείρο στον κοτσαδόρο με ελατήριο επαναφοράς (Φωτ. 4)
i) Σε αντίθεση με την συγκεκριμένη γεννήτρια που εμπλέκεται στο συμβάν οι υπόλοιπες γεννήτριες της εταιρίας μπορούν να ακινητοποιηθούν σε περίπτωση που οι μπάρες ρυμούλκησης βρεθούν είτε στην όρθια θέση είτε σε θέση παράλληλη με το έδαφος.
ii) Η μπάρα είχε συνδεθεί στην κατώτερη σκάλα σύνδεσης (Φωτ. 3) .Οι κοτσαδόροι ηλεκτροκίνητων ελκυστήρων της εταιρίας διαθέτουν τρείς σκάλες σύνδεσης για μπάρες και διαθέτουν αποσπώμενο πείρο σύνδεσης σε αντίθεση με τους μηχανοκίνητους οι οποίοι διαθέτουν ενσωματωμένο πείρο στον κοτσαδόρο με ελατήριο επαναφοράς (Φωτ. 4)
Φωτ. 3 Κοτσαδόρος ηλεκτροκίνητου ελκυστήρα με τρεις σκάλες σύνδεσης
Φωτ. 4 Κοτσαδόρος μηχανοκίνητου ελκυστήρα με ελατήριο επαναφοράς
iii) Από το CCTV του αερολιμένα και λόγω της ανατολής του ηλίου η οποία θαμπώνει το βίντεο δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα για τις συνθήκες αποσύνδεσης της γεννήτριας από τον ελκυστήρα. Κατά συνέπεια η διερεύνηση στηρίζεται αποκλειστικά στις καταθέσεις του εμπλεκόμενου χειριστή και του αυτόπτη μάρτυρα.
iv) Κατά την αναπαράσταση του συμβάντος με συμμετοχή του εμπλεκόμενου χειριστή καιτων ιδίων επιγείων μέσων, η οποία πραγματοποιήθηκε στις 11/7/19 και ώρα 17:20 LT και επαναλήφθηκε δύο φορές, ακολουθήθηκε η ίδια διαδρομή που εικονίζεται στο σχεδιάγραμμα 1 ωστόσο σε καμία περίπτωση η γεννήτρια δεν αποσυνδέθηκε από τον ελκυστήρα όπως θα ήταν ίσως αναμενόμενο.(Φωτ.5)
Φωτ.5 Αναπαράσταση συμβάντος στις 11/07/19
v) Σύμφωνα με το δελτίο κινήσεων αεροσκαφών από το Τμήμα Εναέριας Κυκλοφορίας οι κινήσεις πριν και μετά το συμβάν στον διάδρομο 27 ήταν οι παρακάτω: (ώρες τοπικές)
06:07 προσγείωση SDM 5785
06:10 απογείωση CXI 153
06:31 απογείωση OAL 301
06:35 απογείωση AEE 456
06:47 παρείσφρηση γεννήτριας στον διάδρομο 27
06:55 απογείωση MAR 1010
07:05 απογείωση ΑΕΕ 466
07:08 προσγείωση ELB 703
Διαπιστώνεται ότι εντός χρονικού διαστήματος μίας ώρας ( 06:07-07:08) έλαβαν χώρα επτά (7) κινήσεις αεροσκαφών. Σε περίπτωση ώρας αιχμής ο Αερολιμένας σύμφωνα με το NAC(Notice of Airport Capacity ) μπορεί να εξυπηρετήσει έως και 22 κινήσεις αεροσκαφών.
Συμπερασματικά ήταν ώρα μη αιχμής και το ευτύχημα ήταν ότι η παρείσφρηση δεν συνέπεσε με προσ-απογείωση αεροσκάφους.
2) ΑΙΤΙΑ
Παρόλο που η παρείσφρηση της γεννήτριας θα μπορούσε εύκολα να εξηγηθεί αν π.χ.αφηνόταν σταθμευμένη στην θέση στάθμευσης Τ5 χωρίς τροχοπέδηση (δηλαδή με την μπάρα παράλληλα στο έδαφος και χωρίς chocks) λόγω της κατωφέρειας της θέσεως Τ5 (κλίση 2,6%) και της βαρυτικής συνιστώσας θα ήταν απολύτως βέβαιο ότι θα εκτελούσε κίνηση επιταχυνόμενη με πορεία προς τον διάδρομο 27. Ωστόσο η εκδοχή αυτή δεν ισχύει σύμφωνα με τον εμπλεκόμενο χειριστή και τον αυτόπτη μάρτυρα και το αποδεκτό σενάριο είναι το αυτό που προκύπτει από τις καταθέσεις των τελευταίων.
Δεδομένων των παραπάνω το συμπέρασμα που εξάγεται από τις εν λόγω καταθέσεις είναι ότι η αποσύνδεση της γεννήτριας από τον ελκυστήρα προήλθε λόγω των αναπηδήσεων του συρμού κατά την ανορθόδοξη πορεία από την άσφαλτο στο χώμα και από το χώμα ξανά στην άσφαλτο. Λόγω της αντικανονικής ενέργειας του χειριστή να μεταφέρει την GPU σε ανώμαλο έδαφος, ο συρμός απέκτησε δυναμική αστάθεια ,αλλά και λόγω του ότι ο πείρος σύνδεσης
απέχει μόλις 5 εκατοστά από το δαχτυλίδι σύνδεσης, η αποσύνδεση έγινε σε ανύποπτο χρόνο.(Φωτ.6)
Φωτ. 6 Απόσταση πείρου από το δαχτυλίδι σύνδεσης της πρώτης σκάλας
3) ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
2Β (Απίθανο, επικίνδυνο)
Το συμβάν χαρακτηρίζεται απίθανο δεδομένου ότι δεν έχει παρατηρηθεί ποτέ παρόμοιο στο αεροδρόμιο Ηρακλείου τόσο κατά την έναρξη εφαρμογής του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στον Αερολιμένα (2007) όσο και δεκαετίες πριν (βάσει τηρουμένων στοιχείων).
Η παρείσφρηση της γεννήτριας στον διάδρομο χαρακτηρίζεται επικίνδυνο near miss δεδομένου ότι ενδεχόμενη πρόσκρουση προσγειούμενου ή απογειούμενου αεροσκάφους σε τέτοιο ογκώδες και βαρύ επίγειο μέσο θα είχε ολέθριες και ανυπολόγιστες συνέπειες. Επίσης χαρακτηρίζεται ως επικίνδυνο λόγω της σύντομης πλην όμως μείζονος επιχειρησιακής δυσλειτουργίας που προκάλεσε στο αεροδρόμιο (κλείσιμο διαδρόμου 27)
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Η αντικανονική κίνηση εφοδίων και οχημάτων ιδιαίτερα όταν προξενεί επικίνδυνες καταστάσεις για προσωπικό και αεροσκάφη θεωρείται παράβαση σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 7 παρ. 15 της Αερολιμενικής διάταξης 1 (ΥΠΑ/Δ3/Β/52598/7561/18.12.95 -ΦΕΚ Β’ /19-1-1996), καθώς και του Βασικού Κανονισμού Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΒΚΕΕ) ΥΠΑ/Δ3/Β/16067/3831/03.06.11 –ΦΕΚ Β 1138/3-06-2011 άρθρο. 9 παρ. 3,10,15 αλλά και της Μόνιμης Εσωτερικής Διαδικασίας (ΜΕΔ) 14 –ΚΑΗΚ άρθρο 4 παρ. 1.1.1
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για την εταιρία επίγειας εξυπηρέτησης
1)Η εταιρία θα πρέπει με τεχνικές παρεμβάσεις στον κοτσαδόρο των
ηλεκτροκίνητων ελκυστήρων, όπως φαίνονται στις παρακάτω φωτογραφίες, να εξασφαλίσει ότι δεν θα επαναληφθεί ποτέ ξανά τέτοιο συμβάν.
Ας σημειωθεί ότι ακόμα πριν δημοσιευτεί το πόρισμα της παρούσας διερεύνησης η πρώτη διορθωτική παρέμβαση έλαβε ήδη χώρα από την εταιρία (Φωτ.7) και επί του παρόντος ελέγχεται η αποτελεσματικότητά της για την πρόληψη παρόμοιων συμβάντων (αποτρέπεται το κοτσάρισμα στην πρώτη σκάλα λόγω μεταλλικού ελάσματος που προστέθηκε, με συνέπεια να καθίσταται αδύνατη η αποσύνδεση λόγω μεγαλύτερης διαφοράς ύψους του πείρου από την βάση).Ωστόσο είναι θεμιτό να εξεταστεί μία δεύτερη παρέμβαση ως πιο εργονομική,τεχνικά αρτιότερη και πιο εστιασμένη στον ανθρώπινο παράγοντα, η οποία έχει ήδη εφαρμοστεί από άλλες εταιρίες handling (Φωτ.8)
Φωτ.7 Παρέμβαση Νο1 σε κοτσαδόρο ηλεκτροκίνητου ελκυστήρα
Φωτ.8 Παρέμβαση Νο2 σε κοτσαδόρο ηλεκτροκίνητου ελκυστήρα
Γενικά για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων που εργάζονται στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών:
1) Να ενημερωθούν άμεσα για το συμβάν
2) Κατά την εκτέλεση της εργασίας τους να αποφεύγουν την αντικανονική οδήγηση και τον χειρισμό επιγείων μέσων με τρόπο τέτοιο ώστε να θέτουν σε κίνδυνο προσωπικό ,επιβάτες, υποδομές και αεροσκάφη.
