OCC08/07-139 : Παρ’ολίγον σύγκρουση (near miss) μεταξύ βυτιοφόρου και αυτοκινήτου HANDLING






Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 6/9/2008 και ώρα 22.00 τοπική στο χώρο των εγκαταστάσεων EXXON-MOBIL και GISSCO , βυτιοφόρο ανεφοδιαστικό όχημα εταιρίας καυσίμων που βρισκόταν στην διαδικασία εκκίνησης προκειμένου να αναχωρήσει για το χώρο στάθμευσης αεροσκαφών , κινδύνεψε να συγκρουστεί με αυτοκίνητο εταιρίας HANDLING το οποίο κινούνταν με κατεύθυνση από ανατολικά προς δυτικά και είχε αναπτύξει μεγάλη ταχύτητα .
Μόλις ο οδηγός άναψε τα φώτα προκειμένου να εκκινήσει το βαρύ όχημα , ο οδηγός του αυτοκινήτου που κινούνταν εντός του δρόμου που συνδέει χώρο στάθμευσης ιδιωτικών αεροσκαφών και στρατιωτική πίστα, τρομοκρατήθηκε και εξετράπη της πορείας του ,προκειμένου να αποφύγει τη σύγκρουση .


ΑΙΤΙΑ

Ο οδηγός του μικρού οχήματος είχε αναπτύξει μεγάλη ταχύτητα υπερβαίνοντας καταφανώς τα όρια ταχύτητας που έχουν θεσπιστεί στον αερολιμένα .
Επίσης δεν τηρήθηκε η προβλεπόμενη διαδρομή που έχει δημοσιοποιηθεί στις διαδικασίες της νέας βοηθητικής πίστας ( θέσεις L1-L3) η οποία προβλέπει πρόσβαση ή επιστροφή από τις θέσεις L με παράκαμψη των εγκαταστάσεων καυσίμου και διέλευση από την 126 ΣΜ .


ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ

Οι συνέπειες μιας ενδεχόμενης σύγκρουσης του οχήματος φορέα με το ανεφοδιαστικό θα μπορούσαν να είναι δραματικές .Με δεδομένη την επικινδυνότητα του φορτίου του βυτίου (καύσιμο JET A1) θα μπορούσε να προκληθεί φωτιά ή ακόμα και έκρηξη με καταστροφικά αποτελέσματα αν λάβουμε υπόψη ότι στην περιοχή υπάρχουν εγκαταστάσεις καυσίμου αλλά και άλλα βυτιοφόρα οχήματα .


ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

4C ( Συμβαίνει περιστασιακά , μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό καθώς αρκετές φορές διακυβεύεται η ασφάλεια λόγω μεγάλων ταχυτήτων που αναπτύσσονται σε αυτό τον στενό δρόμο και μείζον λαμβάνοντας υπόψη την σοβαρότητα των ενδεχόμενων συνεπειών .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Οι οδηγοί οχημάτων ή οι χειριστές όλων των επίγειων μέσων οφείλουν

1) να τηρούν τα όρια ταχύτητας στην περιοχή στάθμευσης αεροσκαφών αλλά και στις περιφερειακές οδούς (ανώτερη ταχύτητα 25 χλμ/ώρα) τα οποία αναγράφονται στην Αερολιμενική διάταξη 1 ή στις διαδικασίες ασφάλειας SOPs που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS .( Ενότητα 1 παρ. 1.2 )
2) να σέβονται και να τηρούν τις προτεραιότητες στην πίστα .Οχήματα καυσίμων έχουν σε κάθε περίπτωση προτεραιότητα έναντι ελαφρύτερων οχημάτων (SOPs-SMS Ενότητα 1 παρ. 1.2 )
3) Να μην οδηγούν μέσα από την οδό που διέρχεται από τα καύσιμα προκειμένου να μεταβούν στην νέα βοηθητική πίστα ή αντιστρόφως αλλά να χρησιμοποιούν την παρακαμπτήρια οδό που διέρχεται μέσα από την 126 ΣΜ (βλ. συνημμένο σχεδιάγραμμα)
εκτός αν υπάρχει ιδιαίτερος λόγος ( επιθεώρηση , περιπολία κτλ. )
Επίσης πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στην εν λόγω περιοχή θα εγκατασταθεί στο εγγύς μέλλον και τρίτος φορέας παροχής υπηρεσιών ανεφοδιασμού καυσίμου κάτι που θα καταστήσει την περιοχή ως “HOT SPOT ” σε ότι αφορά επίγεια κυκλοφορία .

Για το τμήμα τεχνικής συντήρησης ΥΠΑ :

Πρέπει να τοποθετηθούν σήματα STOP οδικής κυκλοφορίας στην αρχή του δρόμου που περνά μέσα από τις εγκαταστάσεις MOBIL και GISSCO ώστε οι οδηγοί που έρχονται από τις θέσεις L με κατεύθυνση στις θέσεις T και την κύρια πίστα αλλά και από την αντίθετη κατεύθυνση ,να σταματούν και να παραχωρούν προτεραιότητα στα βυτιοφόρα τα οποία να σημειωθεί ότι έχουν μειωμένη ορατότητα όταν ξεκινούν από τις θέσεις στάθμευσής τους .
OCC08/06-135 : Εργατικό ατύχημα κατά την φόρτωση αεροσκάφους Α320










ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 20/08/08 στις 22.00 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της εξυπηρέτησης στο έδαφος αεροσκάφους τύπου AIRBUS 320 (A320) ελληνικής εταιρίας και συγκεκριμένα κατά την φόρτωση ταχυδρομικών σάκων στην πίσω αποθήκη του αεροσκάφους (Aft Hold) εργάτης φόρτωσης αποσκευών ο οποίος βρισκόταν επάνω σε τροχήλατο αμαξίδιο μεταφοράς αποσκευών έπεσε στο κενό καθώς έσπασε μία από τις ξύλινες σανίδες πάνω στις οποίες στεκόταν .

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την πτώση ο εργαζόμενος τραυματίστηκε ελαφρά αφού υπέστη εκδορές και εκχυμώσεις στα πλευρά και στα πόδια χωρίς ευτυχώς να προκληθούν κατάγματα .

ΑΙΤΙΑ

Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :

Η διαδικασία ασφαλούς φόρτωσης στο A320 το οποίο δεν διαθέτει εμπορευματοκιβώτια (containers) αποσκευών αλλά είναι σωρηδόν φορτώσεως ( bulky loading) επιβάλει την χρησιμοποίηση αυτοκινούμενου ή ρυμουλκούμενου ταινιόδρομου (ιμάντα) αποσκευών επειδή και οι δύο αποθήκες βρίσκονται ψηλά σε σχέση με το έδαφος .
Στο συγκεκριμένο συμβάν δεν χρησιμοποιήθηκε ταινιόδρομος. Λόγω σπουδής προκειμένου να αναχωρήσει η πτήση εγκαίρως , προτιμήθηκε να ανέβει ο εργάτης πάνω στο καροτσίδιο και να φορτώσει το φορτίο το οποίο αποτελούνταν από ταχυδρομικούς σάκους (courier ) .
Το καροτσίδιο όπως φαίνεται στη συνημμένη φωτογραφία ήταν παλαιό και σε κακή κατάσταση όσον αφορά την συντήρησή του και ήδη έλειπαν δύο σανίδες από το πάτωμά του .Το δε γεγονός ότι μία ξύλινη σανίδα υποχώρησε από το βάρος του εργαζόμενου και του φορτίου του, υποδηλώνει την παλαιότητα του ξύλου .Τα παραπάνω δείχνουν εν ολίγοις την ακαταλληλότητα του συγκεκριμένου επίγειου μέσου .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχει καταγραφεί παρόμοιο περιστατικό τραυματισμού εργαζόμενου στο πρόσφατο παρελθόν και συγκεκριμένα στις 03/08/2007 στις 21.30 το βράδυ , πάλι κατά την διάρκεια φόρτωσης αεροσκάφους AIRBUS 320 της ίδιας εταιρίας .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρότερος τραυματισμός του εργαζόμενου (κατάγματα , αιμορραγία κτλ.)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους υπευθύνους επίγειας εξυπηρέτησης και τους Safety Managers

Ο δείκτης αποτίμησης 4C καθιστά το συμβάν τέτοιο ώστε η εταιρία πρέπει να υποχρεωθεί να επανενκπαιδεύσει το προσωπικό της ( ΒΚΕΕ άρθρο 22 παρ. 2 ), σε πρότυπες διαδικασίες εξυπηρέτησης των αεροσκαφών της (SOPs)οι οποίες θα είναι απολύτως ασφαλείς και τυποποιημένες ούτως ώστε να διασφαλίζεται η υγεία και η σωματική ακεραιότητα του προσωπικού εν ώρα εργασίας .
Σε περιπτώσεις που για επιχειρησιακούς λόγους απαιτείται ταχεία επίγεια εξυπηρέτηση αεροσκάφους (turnaround) αυτό δεν πρέπει να επιφέρει εκπτώσεις στην ασφάλεια και ελλιπή τήρηση διαδικασιών όπως έγινε στην προκειμένη περίπτωση .

Για τους υπευθύνους συντήρησης επίγειων μέσων

Η εικόνα των αμαξιδίων με τις ελλιπείς , σάπιες και πεπαλαιωμένες σανίδες δεν συνάδει με τις αρχές του SAFETY MANAGEMENT .
Η εκτίμηση κινδύνου (risk assessment) που είναι από τις βασικές λειτουργίες του SMS προϋποθέτει ότι αν κάτι είναι επίφοβο να προξενήσει ατύχημα πρέπει είτε να επιδιορθώνεται άμεσα είτε να τίθεται εκτός λειτουργίας
Στην προκειμένη περίπτωση το συγκεκριμένο αμαξίδιο έπρεπε να βγει εκτός λειτουργίας (ΒΚΕΕ άρθρο 9 παρ. 24 ) έως ότου αντικατασταθούν οι πεπαλαιωμένες σανίδες αλλά και να τοποθετηθούν καινούργιες στα σημεία που λείπουν .
OCC08/05-134 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση για στάθμευση στην θέση 4, αεροσκάφους Τu-154 στις 09/08/08



Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 09/08/08 στις 18.48 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της τροχοδρόμησης για στάθμευση στην θέση 4 , αεροσκάφος τύπου TUPOLEV 154 (Tu-154 ), ρωσικής εταιρίας παρέσυρε με τα καυσαέριά του ( jet blast ) ,την πίσω ρυμουλκούμενη κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος τύπου BOEING 737-400 που βρισκόταν σταθμευμένο στη θέση 1 .

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την ανεξέλεγκτη κίνηση της κλίμακας επιβατών προς τα πίσω επήλθε σύγκρουση με ένα λεωφορείο επιβατών που βρισκόταν σταθμευμένο σε χώρο στάθμευσης επίγειων μέσων , εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης, προξενώντας μικρές υλικές ζημιές στο βαρύ όχημα και συγκεκριμένα αμυχή στην μάσκα και θραύση του πλαστικού στο αριστερό φλας .

ΑΙΤΙΑ

Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :

Στην θέση Νο 1 βρισκόταν αεροσκάφος τύπου BOEING 737-400 ιταλικής εταιρίας ,η επίγεια εξυπηρέτηση του οποίου βρισκόταν στην τελευταία φάση του κλεισίματος των θυρών και της απομάκρυνσης των επίγειων μέσων .
Χειριστής ανυψωτικών αφού έκλεισε η πίσω θύρα επιβατών του αεροσκάφους απασφάλισε και απομάκρυνε την πίσω ρυμουλκούμενη κλίμακα επιβατών από την άτρακτο , προκειμένου να έρθει άλλος χειριστής με ελκυστήρα ( τράκτορα ) για να την παραλάβει .
Την στιγμή εκείνη και ενώ ο συγκεκριμένος χειριστής έσπρωχνε την σκάλα προς τα πίσω , αεροσκάφος ρωσικής εταιρίας τύπου Tu-154 που τροχοδρομούσε προκειμένου να σταθμεύσει στην θέση 4 στρίβοντας δυτικά για την θέση 4 , παρέσυρε με τα καυσαέριά του τον χειριστή με την σκάλα με αποτέλεσμα ο πρώτος να αφήσει την σκάλα, κατά δήλωσή του ,φοβούμενος τραυματισμό του . Έτσι η σκάλα απασφαλισμένη καθώς ήταν κινήθηκε ανεξέλεγκτα προς τα πίσω με αποτέλεσμα να πέσει πάνω σε άδειο ,σταθμευμένο λεωφορείο επιβατών .
Η απόσταση μεταξύ του αεροσκάφους Tu-154 και του χειριστή με την σκάλα την ώρα του συμβάντος εκτιμάται περίπου στα 65 μέτρα . Ως εκ τούτου προκύπτει ότι για να παρασυρθούν χειριστής και σκάλα μαζί είναι προφανές ότι δέχτηκαν ισχυρότατη επίδραση καυσαερίων με ταχύτητα άνω των 100 χλμ/ώρα . Αυτό σημαίνει ότι ο κυβερνήτης του
Tu-154 εφάρμοσε πολύ περισσότερη ισχύ στους κινητήρες από το μέγιστο επιτρεπτό breakaway power που πρέπει να εφαρμόζεται για την τροχοδρόμηση στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Το αίτιο ( causal factor ) του συμβάντος ήταν η εφαρμογή μεγάλης ισχύος στους κινητήρες του ρωσικού αεροσκάφους σε συνδυασμό (contributory factor )με την μη δυνατότητα ακινητοποίησης της κλίμακας επιβατών από τον χειριστή , την στιγμή που δέχτηκε την επήρεια των καυσαερίων .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχουν καταγραφεί παρόμοια περιστατικά στο εγγύς παρελθόν με πιο πρόσφατο το συμβάν στις 24/07/08 πάλι με ρωσικό αεροσκάφος BOEING B767-200 της εταιρίας TRANSAERO το οποίο κατευθυνόμενο για την θέση στάθμευσης Νο 8 παρέσυρε με τα καυσαέριά του την μπροστινή κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος AIRBUS A320 της εταιρίας AEGEAN , η οποία προσέκρουσε πάνω στον αριστερό κινητήρα προξενώντας του ουσιώδη ζημιά .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρός τραυματισμός του χειριστή ή οποιουδήποτε άλλου προσώπου που θα ετύγχανε να βρισκόταν στο σημείο .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων αλλά και λοιπό προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης :

Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.1 ) ότι όλο το προσωπικό πρέπει να παραμένει μακριά από την εξαγωγή κινητήρων αεροσκαφών ιδιαίτερα κατά την εκκίνηση ή πριν τη στάθμευση αεροσκαφών .
Αυτό συνεπάγεται ότι όταν αντιλαμβάνονται αεροσκάφος να τροχοδρομεί στο χώρο στάθμευσης να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να εξασφαλίζουν ότι θα βρίσκονται πάντα σε απόσταση ασφάλειας καθώς επίσης και ότι θα έχουν τα επίγεια μέσα ασφαλισμένα προκειμένου να προστατεύονται από τις εκτονώσεις καυσαερίων των κινητήρων .

Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :

Οι κυβερνήτες οφείλουν να γνωρίζουν ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή στοιχείων ιπποδύναμης στους κινητήρες μεγαλύτερη από την επιτρεπτή για τροχοδρόμηση .
Αυτό προβλέπεται σαφώς στα παρακάτω:

Α)Αερολιμενική διάταξη 1 άρθρο 7 παρ. 57 όπου αναφέρεται ότι αποτελεί παράβαση η χρήση στοιχείων ιπποδύναμης πέραν των ελάχιστων απαραίτητων για την τροχοδρόμηση αεροσκάφους
Β) Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.2
Γ)Αεροναυτιλιακοί χάρτες με το layout του αεροδρομίου Ηρακλείου ( Air navigation charts) όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Acft should use minimum engine power due to proximity of terminal building and nearby parking of other aircraft ”
Δ) Φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport / pilot’s guide όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Use minimum thrust between adjacent parking stands ”
OCC08/04-123 : Συμβάν κατά την επίγεια εξυπηρέτηση B767-300 στις 05-06-08





ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 05/06/08 στις 09.30 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της στάθμευσης στην θέση 10 , BOEING 767-300 , ρωσικής εταιρίας και ενώ το αεροσκάφος είχε ακινητοποιηθεί και είχε τοποθετηθεί αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών στην μεσαία αριστερή θύρα του αεροσκάφους 2L ,πριν ακόμα αρχίσει η αποβίβαση επιβατών , το αεροσκάφος άρχισε να κινείται λόγω κατωφέρειας της θέσης στάθμευσης και κινούμενο προς τα μπροστά προσέκρουσε πάνω στην προαναφερόμενη σκάλα επιβατών .

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την μετακίνηση του αεροσκάφους κατά 2 περίπου μέτρα μπροστά υπήρξε πρόσκρουση του κινητήρα Νο1 με την σκάλα και ανασήκωμα της σκάλας από την δεξιά της πλευρά με αποτέλεσμα να μην υπάρχει δυνατότητα μετακίνησης της μετά από το συμβάν . Χρειάστηκε να εκτελεστεί διαδικασία PUSHBACK (οπισθέλκυση ) κατά την οποία επανήλθε το αεροσκάφος στην αρχική του θέση και έτσι κατέστη δυνατόν να αποδεσμευτούν αεροσκάφος και σκάλα.
Κατά την επιθεώρηση από ιπτάμενο μηχανικό της αεροπορικής εταιρίας που εκμεταλλεύεται το αεροσκάφος δεν υπήρξε κάποιο εύρημα (βλάβη ) στον κινητήρα .


ΑΙΤΙΑ

Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :
Ο σηματοδότης (marshaller ) της εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης αφού καθοδήγησε το αεροσκάφος και σταματώντας το στην προβλεπόμενη θέση , έκανε σήμα στον κυβερνήτη να ενεργοποιήσει (ασφαλίσει ) τα φρένα του . Κατόπιν κατά δήλωσή του , αφήνοντας τον εκπαιδευόμενο βοηθό του στο χώρο στάθμευσης του αεροσκάφους πήρε το όχημα του και μετέβη στην θέση στάθμευσης Νο 6 προκειμένου να πάρει τροχοεμποδιστήρες (chocks) διότι δεν διέθετε μαζί του .
Στο μεταξύ χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων της εταιρίας εξυπηρέτησης , βλέποντας ότι το αεροσκάφος έχει σβήσει κινητήρες προσέγγισε και τοποθέτησε αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών στην θύρα 2L .
Κατά δήλωση του χειριστή (ΧΑΜ ) δεν πρόσεξε καθόλου ότι στο αεροσκάφος δεν είχαν τοποθετηθεί chocks .
Στο ελάχιστο χρονικό διάστημα που μεσολάβησε ο κυβερνήτης του αεροσκάφους απασφάλισε τα φρένα του υποθέτοντας προφανώς ότι ο marshaller είχε τοποθετήσει chocks .
Η θέση στάθμευσης Νο10 η οποία προορίζεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων για αεροσκάφη ευρείας ατράκτου (WIDE BODY) παρουσιάζει ως γνωστό μία ελαφρά αρνητική κλίση προς τα έξω και άρα κατωφέρεια .
Το α/φος χωρίς τροχοεμποδιστήρες και με τα φρένα απασφαλισμένα ήταν φυσικό λόγω της βαρύτητας να κινηθεί προς τα μπροστά με αποτέλεσμα να πέσει πάνω στη σκάλα .

Τα αίτια του συμβάντος εστιάζονται πρωτίστως στην λανθασμένη πρωτοβουλία του marshaller να παρκάρει το αεροσκάφος ,χωρίς να διαθέτει chocks στο όχημά του . Επίσης ο XAM λανθασμένα προσέγγισε την αυτοκινούμενη σκάλα χωρίς πρώτα να βεβαιωθεί ότι είχαν τοποθετηθεί chocks σε αυτό .
Δευτερευόντως ο κυβερνήτης του αεροσκάφους απασφάλισε τα φρένα χωρίς πρώτα να προηγηθεί το σήμα του marshaller που υποδηλώνει ότι έχουν μπει τα chocks . Προφανώς υπέθεσε το αυτονόητο ότι δηλαδή ο marshal τοποθέτησε μεν τα chocks αγνόησε δε να τον ενημερώσει με το γνωστό σήμα .


ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως ασυνήθιστο καθώς δεν έχει καταγραφεί την τελευταία δεκαετία
στον αερολιμένα Ηρακλείου κάτι παρόμοιο .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε ξεκινήσει η αποβίβαση των επιβατών και κατά την πρόσκρουση του αεροσκάφους πάνω στην σκάλα να υπάρξει πτώση επιβατών με απρόβλεπτες συνέπειες . Παρόμοιο συμβάν με ολίσθηση αεροσκάφους A321
(G-OOAH) της εταιρίας FIRST CHOICE και πρόσκρουση σε σκάλα επιβατών κατά την αποβίβαση είχε συμβεί στις 14/12/2005 στο αεροδρόμιο ROVANIEMI της Φινλανδίας βλ.
http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/jf35ou.pdf


ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους marshallers :

Σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται να υποδέχονται αεροσκάφος στην θέση στάθμευσης χωρίς πρώτα να είναι εφοδιασμένοι με τα προβλεπόμενα ( ρακέτες ή φανούς καθοδήγησης , τροχοεμποδιστήρες (chocks) και κώνους ασφαλείας ) .
Το αεροσκάφος μπορεί να περιμένει με αναμμένες μηχανές πίσω από το FOLLOW ME ή με εντολή του Πύργου Ελέγχου έως ότου ο marshaller μεταβεί στην θέση στάθμευσης έχοντας μαζί του απαραίτητα chocks .
Ο marshaller πρέπει να περιμένει υποχρεωτικά να τον προσέξει ο πιλότος και να τον ενημερώσει ότι έχουν τοποθετηθεί chocks ,ΠΡΙΝ προβεί σε οποιαδήποτε άλλη ενέργεια (π.χ τοποθέτηση κώνων ασφαλείας περιμετρικά του αεροσκάφους )
Για τους χειριστές ανυψωτικών :

Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.2 ) ότι δεν επιτρέπεται η προσέγγιση οχημάτων ή επίγειων μέσων σε αεροσκάφος πριν τοποθετηθούν σε αυτό chocks και σβήσουν οι κινητήρες του . Χειριστές επίγειων μέσων και οδηγοί οχημάτων πρέπει υποχρεωτικά να ενημερωθούν σχετικά με τις οδηγίες ασφάλειας στην πίστα (SOPs) .

Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :

Να βεβαιώνονται σε κάθε περίπτωση ότι έχουν τοποθετηθεί τα chocks μετά την στάθμευση και ακινητοποίηση του αεροσκάφους . Αυτό οφείλει να το γνωστοποιήσει ο marshaller με την ενδεδειγμένη χειρονομία –σήμα στον κυβερνήτη .
Αν για οποιοδήποτε λόγο δεν μεσολαβήσει σήμα του marshal προς τον κυβερνήτη , ο δεύτερος ΠΡΕΠΕΙ να δώσει εντολή στον συγκυβερνήτη να κατέβει από το αεροσκάφος και να βεβαιωθεί ότι έχουν μπεί τα chocks προκειμένου να ελευθερώσει τα φρένα .

Οι κυβερνήτες γνωρίζουν άλλωστε ότι δεν επιτρέπεται να παρκάρουν σε μία θέση ή να τροχοδρομούν από μία θέση στάθμευσης χωρίς την επίβλεψη marshaller
( βλ. Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.1 ή φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport pilot’s guide

Για όλους τους εργαζόμενους στην περιοχή στάθμευσης αεροσκαφών :

Αυτό το συμβάν έλαβε χώρα στις 05/06/08 και η ΥΠΑ έλαβε γνώση του συμβάντος μία μέρα αργότερα .
Oι εργαζόμενοι πρέπει να έχουν υπόψη τις διατάξεις του Π.Δ 120/06 το οποίο προβλέπει αυστηρές κυρώσεις (άρθρο 13 ) σε περίπτωση συγκάλυψης ή αποσιώπησης γεγονότος που αφορά την ασφάλεια στην περιοχή κίνησης αεροσκαφών .

Κάθε συμβάν που λαμβάνει χώρα στην πίστα πρέπει να αναφέρεται χωρίς χρονοτριβή . Πόσο μάλλον συμβάν που αφορά σύγκρουση με αεροσκάφος .Κάτι τέτοιο πρέπει οπωσδήποτε να αναφέρεται ΑΜΕΣΩΣ στην ΥΠΑ διότι ενδέχεται να επηρεάζεται η πλοϊμότητά του .
Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να επιθεωρείται μετά από συμβάν από εξουσιοδοτημένο μηχανικό ο οποίος θα υπογράφει στο τεχνικό ημερολόγιο( TECH. LOG) το CRS ( RELEASE TO SERVICE ) .Υπάρχουν περιπτώσεις που το πιστοποιητικό αυτό θα πρέπει να το δώσει η ίδια η κατασκευάστρια εταιρία του αεροσκάφους .
OCC08/03-122 : Επιστροφή αεροσκάφους στον αερολιμένα λόγω μετατόπισης φορτίου στις 20/05/08





ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 20/05/08 , αεροσκάφος αγγλικής εταιρίας AIRBUS A321 μετά την απογείωση δήλωσε ανασφαλή κατάσταση (PAN PAN) και επέστρεψε στον αερολιμένα ,επειδή στον θάλαμο διακυβέρνησης άναψε φωτεινή ένδειξη ότι η πόρτα της πίσω αποθήκης (ΑFT CARGO DOOR) είχε ανοίξει .
Το αεροσκάφος προσγειώθηκε με ασφάλεια και επιθεωρούμενο εξωτερικά δεν παρουσίαζε κάποιο πρόβλημα με την προαναφερόμενη πόρτα .


ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κατά το άνοιγμα της πίσω πόρτας διαπιστώθηκε ότι δύο ορθοστάτες συγκράτησης των δικτύων ( cargo nets ) ήταν εκτός θέσεως ,όπως επίσης και τα δίκτυα ήταν μη ασφαλισμένα . Διαπιστώθηκε επίσης μετατόπιση φορτίου (αποσκευών ) .

ΑΙΤΙΑ

Η μη σωστή ασφάλιση των ορθοστατών και των δικτύων καθώς και η συνεπαγόμενη μετατόπιση φορτίου κατά την εκτέλεση δεξιάς στροφής μετά την απογείωση , είχε ως αποτέλεσμα να ασκηθεί υπερβάλλουσα πίεση με φορά από μέσα προς τα έξω στην πόρτα και ως εκ τούτου να ενεργοποιήσει τους αισθητήρες της και ταυτόχρονα την ένδειξη MASTER CAUTION στο πιλοτήριο .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Κατά την φόρτωση αεροσκαφών που έχουν αποθήκες σωρηδόν φορτώσεως αποσκευών-φορτίου ( BULK LOADING ) πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα παρακάτω :

Αφού η φόρτωση έχει ολοκληρωθεί :

Α) Κλείνουμε όλα τα δίχτυα του εκάστοτε διαμερίσματος (CARGO COMPARTMENT) με ασφάλεια και κουμπώνουμε τους ορθοστάτες στις θέσεις τους .
Β) Βεβαιωνόμαστε ότι δίχτυα και ορθοστάτες είναι σε καλή κατάσταση και δεν παρουσιάζουν φθορές - ζημιές .
Γ) Αν υπάρχει ζημιά στα δίχτυα ή τους ορθοστάτες τότε δεν πρέπει να γίνεται φόρτωση στην συγκεκριμένη αποθήκη . Πρόχειρες επιδιορθώσεις δεν επιτρέπονται .
Δ) Για ακόμη μεγαλύτερη ασφάλεια σε περίπτωση φόρτωσης ογκωδών αντικειμένων πρέπει να χρησιμοποιούνται και ιμάντες ή σκοινιά πρόσδεσης .
Ε) Ενημερώνουμε τον κυβερνήτη σε περίπτωση που διαπιστώσουμε προβληματικά δίχτυα ή ορθοστάτες .
ΣΤ) Κατά το κλείσιμο των θυρών των αποθηκών βεβαιωνόμαστε ότι δεν έχει εγκλωβιστεί κάτι (δίχτυα, λουριά, σκοινιά κλπ. ) μεταξύ των σημείων επαφής τους με την άτρακτο
Ζ) Ο υπεύθυνος φόρτωσης (ramp agent ή load controller ) θα πρέπει να τηρεί ένα check list κατά τα πρότυπα του AHM 680 της ΙΑΤΑ το οποίο υποχρεωτικά θα περιλαμβάνει στα πεδία ελέγχου και τον έλεγχο ασφάλισης του φορτίου πριν κλείσουν οι αποθήκες του αεροσκάφους

OCC08/02-121 : Συμβάν κατά τον ανεφοδιασμό αεροσκάφους B767-300στις 18-05-08
 

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 18/05/08 στις 14.25 τοπική ώρα κατά την διάρκεια ανεφοδιασμού αεροσκάφους αγγλικής εταιρίας που βρισκόταν στη θέση 1-2 και ενώ είχε τελειώσει η αποβίβαση των επιβατών , χειριστής ανυψωτικών (ΧΑΜ) θέλησε να μεταφέρει την αυτοκινούμενη σκάλα από την μπροστινή αριστερή θύρα 1L στη μεσαία αριστερή θύρα 2L .
Για να κάνει την παραπάνω διαδικασία χρειάστηκε να κάνει μανούβρες μεταξύ αεροσκάφους και βυτιοφόρου . Σε κάποια από αυτές τις μανούβρες και ενώ υπήρχε καθοδήγηση από δύο συναδέλφους του , τράκαρε το καζάνι του βυτιοφόρου περίπου στη μέση .


ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Κατά την επαφή της αυτοκινούμενης σκάλας με το ανεφοδιαστικό όχημα προκλήθηκε αμυχή (γδάρσιμο ) διαμέτρου 3 πόντων στο καζάνι του βυτίου . Δεν προξενήθηκε διαρροή καυσίμου .


ΑΙΤΙΑ

Η λανθασμένη πρωτοβουλία του χειριστή να αλλάξει θέση στην αυτοκινούμενη σκάλα ενώ ο ανεφοδιασμός βρισκόταν σε εξέλιξη ήταν το αίτιο του συμβάντος . Παρόλο που ο χειριστής είχε βοήθεια από τον υπεύθυνο εξυπηρέτησης της πτήσης κατά την εκτέλεση ελιγμών προς τα πίσω, λόγω του θορύβου δεν κατέστη δυνατόν να υπάρξει σωστή καθοδήγηση με αποτέλεσμα να προκληθεί η σύγκρουση . Σε καμία περίπτωση δεν δικαιολογείται βαρύ όχημα να μανουβράρει μεταξύ αεροσκάφους και βυτιοφόρου και δη κατά την διάρκεια του ανεφοδιασμού .


ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως ασυνήθιστο καθώς την τελευταία φορά που είχε συμβεί σύγκρουση με καζάνι βυτιοφόρου ήταν το καλοκαίρι του ΄99 όπου αεροσκάφος που τροχοδρομούσε για τη θέση στάθμευσης “2” συγκρούστηκε με βυτιοφόρο ενώ το τελευταίο ανεφοδίαζε άλλο αεροσκάφος που βρισκόταν στη θέση “1”.
Το περιστατικό κρίνεται επίσης μείζον .Τα περιθώρια ασφάλειας μειώθηκαν σημαντικά καθώς θα μπορούσε να προκληθεί με την σύγκρουση διαρροή καυσίμου και ανάφλεξη με επακόλουθο έκρηξη με απρόβλεπτες συνέπειες .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Τόσο οι χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων όσο και οδηγοί οποιωνδήποτε οχημάτων καλούνται να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή όταν χρειάζεται να κινηθούν στην πίστα και ιδιαιτέρως πλησίον κινούμενων βυτιοφόρων οχημάτων ή βυτιοφόρων που ανεφοδιάζουν αεροσκάφη .
Σε κάθε περίπτωση να αποφεύγουν τις μανούβρες και τις διελεύσεις μεταξύ αεροσκαφών και βυτιοφόρων .
Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί και που διέπουν την κυκλοφορία στην πίστα αλλά και τα μέτρα ασφάλειας κατά τον ανεφοδιασμό αεροσκάφους καθιστούν σαφές ότι δεν επιτρέπεται καμία οδηγική συμπεριφορά η οποία να θέτει σε κίνδυνο ανεφοδιαστικό όχημα αλλά και την ίδια τη διαδικασία του ανεφοδιασμού .
OCC08/01-117: Επικίνδυνη διέλευση ελκυστήρα (tractor) κατά τον ανεφοδιασμό αεροσκάφους

Στις 21-04-08 και ώρα 10.00 το πρωί ,κατά τη διάρκεια ανεφοδιασμού αεροσκάφους
,ελκυστήρας (tractor) ,πέρασε μεταξύ ανεφοδιαστικού οχήματος και αεροσκάφους
πατώντας τη γείωση . Επειδή έχει ξανασυμβεί κάτι παρόμοιο το 2007 ,o δείκτης αξιολόγησης είναι 4D στον
πίνακα αποτίμησης κινδύνου και για το λόγο αυτό απαιτείται να ενσωματωθεί η
παρακάτω σύσταση ασφάλειας στο εγχειρίδιο SOPs.


"ΔΕΝ ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ Η ΔΙΕΛΕΥΣΗ ΚΑΝΕΝΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΞΥ
ΑΝΕΦΟΔΙΑΣΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΥΣ ΑΣΧΕΤΑ ΑΝ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ Ή ΟΧΙ ΑΝΕΦΟΔΙΑΣΜΟΣ ΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ"
 
web form