OCC08/06-135 : Εργατικό ατύχημα κατά την φόρτωση αεροσκάφους Α320










ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 20/08/08 στις 22.00 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της εξυπηρέτησης στο έδαφος αεροσκάφους τύπου AIRBUS 320 (A320) ελληνικής εταιρίας και συγκεκριμένα κατά την φόρτωση ταχυδρομικών σάκων στην πίσω αποθήκη του αεροσκάφους (Aft Hold) εργάτης φόρτωσης αποσκευών ο οποίος βρισκόταν επάνω σε τροχήλατο αμαξίδιο μεταφοράς αποσκευών έπεσε στο κενό καθώς έσπασε μία από τις ξύλινες σανίδες πάνω στις οποίες στεκόταν .

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την πτώση ο εργαζόμενος τραυματίστηκε ελαφρά αφού υπέστη εκδορές και εκχυμώσεις στα πλευρά και στα πόδια χωρίς ευτυχώς να προκληθούν κατάγματα .

ΑΙΤΙΑ

Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :

Η διαδικασία ασφαλούς φόρτωσης στο A320 το οποίο δεν διαθέτει εμπορευματοκιβώτια (containers) αποσκευών αλλά είναι σωρηδόν φορτώσεως ( bulky loading) επιβάλει την χρησιμοποίηση αυτοκινούμενου ή ρυμουλκούμενου ταινιόδρομου (ιμάντα) αποσκευών επειδή και οι δύο αποθήκες βρίσκονται ψηλά σε σχέση με το έδαφος .
Στο συγκεκριμένο συμβάν δεν χρησιμοποιήθηκε ταινιόδρομος. Λόγω σπουδής προκειμένου να αναχωρήσει η πτήση εγκαίρως , προτιμήθηκε να ανέβει ο εργάτης πάνω στο καροτσίδιο και να φορτώσει το φορτίο το οποίο αποτελούνταν από ταχυδρομικούς σάκους (courier ) .
Το καροτσίδιο όπως φαίνεται στη συνημμένη φωτογραφία ήταν παλαιό και σε κακή κατάσταση όσον αφορά την συντήρησή του και ήδη έλειπαν δύο σανίδες από το πάτωμά του .Το δε γεγονός ότι μία ξύλινη σανίδα υποχώρησε από το βάρος του εργαζόμενου και του φορτίου του, υποδηλώνει την παλαιότητα του ξύλου .Τα παραπάνω δείχνουν εν ολίγοις την ακαταλληλότητα του συγκεκριμένου επίγειου μέσου .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχει καταγραφεί παρόμοιο περιστατικό τραυματισμού εργαζόμενου στο πρόσφατο παρελθόν και συγκεκριμένα στις 03/08/2007 στις 21.30 το βράδυ , πάλι κατά την διάρκεια φόρτωσης αεροσκάφους AIRBUS 320 της ίδιας εταιρίας .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρότερος τραυματισμός του εργαζόμενου (κατάγματα , αιμορραγία κτλ.)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους υπευθύνους επίγειας εξυπηρέτησης και τους Safety Managers

Ο δείκτης αποτίμησης 4C καθιστά το συμβάν τέτοιο ώστε η εταιρία πρέπει να υποχρεωθεί να επανενκπαιδεύσει το προσωπικό της ( ΒΚΕΕ άρθρο 22 παρ. 2 ), σε πρότυπες διαδικασίες εξυπηρέτησης των αεροσκαφών της (SOPs)οι οποίες θα είναι απολύτως ασφαλείς και τυποποιημένες ούτως ώστε να διασφαλίζεται η υγεία και η σωματική ακεραιότητα του προσωπικού εν ώρα εργασίας .
Σε περιπτώσεις που για επιχειρησιακούς λόγους απαιτείται ταχεία επίγεια εξυπηρέτηση αεροσκάφους (turnaround) αυτό δεν πρέπει να επιφέρει εκπτώσεις στην ασφάλεια και ελλιπή τήρηση διαδικασιών όπως έγινε στην προκειμένη περίπτωση .

Για τους υπευθύνους συντήρησης επίγειων μέσων

Η εικόνα των αμαξιδίων με τις ελλιπείς , σάπιες και πεπαλαιωμένες σανίδες δεν συνάδει με τις αρχές του SAFETY MANAGEMENT .
Η εκτίμηση κινδύνου (risk assessment) που είναι από τις βασικές λειτουργίες του SMS προϋποθέτει ότι αν κάτι είναι επίφοβο να προξενήσει ατύχημα πρέπει είτε να επιδιορθώνεται άμεσα είτε να τίθεται εκτός λειτουργίας
Στην προκειμένη περίπτωση το συγκεκριμένο αμαξίδιο έπρεπε να βγει εκτός λειτουργίας (ΒΚΕΕ άρθρο 9 παρ. 24 ) έως ότου αντικατασταθούν οι πεπαλαιωμένες σανίδες αλλά και να τοποθετηθούν καινούργιες στα σημεία που λείπουν .
OCC08/05-134 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση για στάθμευση στην θέση 4, αεροσκάφους Τu-154 στις 09/08/08



Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 09/08/08 στις 18.48 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της τροχοδρόμησης για στάθμευση στην θέση 4 , αεροσκάφος τύπου TUPOLEV 154 (Tu-154 ), ρωσικής εταιρίας παρέσυρε με τα καυσαέριά του ( jet blast ) ,την πίσω ρυμουλκούμενη κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος τύπου BOEING 737-400 που βρισκόταν σταθμευμένο στη θέση 1 .

ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την ανεξέλεγκτη κίνηση της κλίμακας επιβατών προς τα πίσω επήλθε σύγκρουση με ένα λεωφορείο επιβατών που βρισκόταν σταθμευμένο σε χώρο στάθμευσης επίγειων μέσων , εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης, προξενώντας μικρές υλικές ζημιές στο βαρύ όχημα και συγκεκριμένα αμυχή στην μάσκα και θραύση του πλαστικού στο αριστερό φλας .

ΑΙΤΙΑ

Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :

Στην θέση Νο 1 βρισκόταν αεροσκάφος τύπου BOEING 737-400 ιταλικής εταιρίας ,η επίγεια εξυπηρέτηση του οποίου βρισκόταν στην τελευταία φάση του κλεισίματος των θυρών και της απομάκρυνσης των επίγειων μέσων .
Χειριστής ανυψωτικών αφού έκλεισε η πίσω θύρα επιβατών του αεροσκάφους απασφάλισε και απομάκρυνε την πίσω ρυμουλκούμενη κλίμακα επιβατών από την άτρακτο , προκειμένου να έρθει άλλος χειριστής με ελκυστήρα ( τράκτορα ) για να την παραλάβει .
Την στιγμή εκείνη και ενώ ο συγκεκριμένος χειριστής έσπρωχνε την σκάλα προς τα πίσω , αεροσκάφος ρωσικής εταιρίας τύπου Tu-154 που τροχοδρομούσε προκειμένου να σταθμεύσει στην θέση 4 στρίβοντας δυτικά για την θέση 4 , παρέσυρε με τα καυσαέριά του τον χειριστή με την σκάλα με αποτέλεσμα ο πρώτος να αφήσει την σκάλα, κατά δήλωσή του ,φοβούμενος τραυματισμό του . Έτσι η σκάλα απασφαλισμένη καθώς ήταν κινήθηκε ανεξέλεγκτα προς τα πίσω με αποτέλεσμα να πέσει πάνω σε άδειο ,σταθμευμένο λεωφορείο επιβατών .
Η απόσταση μεταξύ του αεροσκάφους Tu-154 και του χειριστή με την σκάλα την ώρα του συμβάντος εκτιμάται περίπου στα 65 μέτρα . Ως εκ τούτου προκύπτει ότι για να παρασυρθούν χειριστής και σκάλα μαζί είναι προφανές ότι δέχτηκαν ισχυρότατη επίδραση καυσαερίων με ταχύτητα άνω των 100 χλμ/ώρα . Αυτό σημαίνει ότι ο κυβερνήτης του
Tu-154 εφάρμοσε πολύ περισσότερη ισχύ στους κινητήρες από το μέγιστο επιτρεπτό breakaway power που πρέπει να εφαρμόζεται για την τροχοδρόμηση στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Το αίτιο ( causal factor ) του συμβάντος ήταν η εφαρμογή μεγάλης ισχύος στους κινητήρες του ρωσικού αεροσκάφους σε συνδυασμό (contributory factor )με την μη δυνατότητα ακινητοποίησης της κλίμακας επιβατών από τον χειριστή , την στιγμή που δέχτηκε την επήρεια των καυσαερίων .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχουν καταγραφεί παρόμοια περιστατικά στο εγγύς παρελθόν με πιο πρόσφατο το συμβάν στις 24/07/08 πάλι με ρωσικό αεροσκάφος BOEING B767-200 της εταιρίας TRANSAERO το οποίο κατευθυνόμενο για την θέση στάθμευσης Νο 8 παρέσυρε με τα καυσαέριά του την μπροστινή κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος AIRBUS A320 της εταιρίας AEGEAN , η οποία προσέκρουσε πάνω στον αριστερό κινητήρα προξενώντας του ουσιώδη ζημιά .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρός τραυματισμός του χειριστή ή οποιουδήποτε άλλου προσώπου που θα ετύγχανε να βρισκόταν στο σημείο .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων αλλά και λοιπό προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης :

Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.1 ) ότι όλο το προσωπικό πρέπει να παραμένει μακριά από την εξαγωγή κινητήρων αεροσκαφών ιδιαίτερα κατά την εκκίνηση ή πριν τη στάθμευση αεροσκαφών .
Αυτό συνεπάγεται ότι όταν αντιλαμβάνονται αεροσκάφος να τροχοδρομεί στο χώρο στάθμευσης να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να εξασφαλίζουν ότι θα βρίσκονται πάντα σε απόσταση ασφάλειας καθώς επίσης και ότι θα έχουν τα επίγεια μέσα ασφαλισμένα προκειμένου να προστατεύονται από τις εκτονώσεις καυσαερίων των κινητήρων .

Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :

Οι κυβερνήτες οφείλουν να γνωρίζουν ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή στοιχείων ιπποδύναμης στους κινητήρες μεγαλύτερη από την επιτρεπτή για τροχοδρόμηση .
Αυτό προβλέπεται σαφώς στα παρακάτω:

Α)Αερολιμενική διάταξη 1 άρθρο 7 παρ. 57 όπου αναφέρεται ότι αποτελεί παράβαση η χρήση στοιχείων ιπποδύναμης πέραν των ελάχιστων απαραίτητων για την τροχοδρόμηση αεροσκάφους
Β) Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.2
Γ)Αεροναυτιλιακοί χάρτες με το layout του αεροδρομίου Ηρακλείου ( Air navigation charts) όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Acft should use minimum engine power due to proximity of terminal building and nearby parking of other aircraft ”
Δ) Φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport / pilot’s guide όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Use minimum thrust between adjacent parking stands ”
 
web form