ΣΥΜΒΑΝΤΑ 2013






LGIR STATISTICS 2007-2013



ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΙΔΑ HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY



Ιδιαίτερη επιτυχία σημείωσε η ημερίδα που πραγματοποιήθηκε την Τρίτη 06 Μαΐου 2014 στον Αερολιμένα με τίτλο "HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY " , με αφορμή την συμπλήρωση επτά χρόνων από την εφαρμογή του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας (Safety Management System) .

Στην ημερίδα συμμετείχαν στελέχη από ΥΠΑ , Πυροσβεστική Υπηρεσία ,αεροπορικές εταιρίες ,εταιρίες αντιπροσώπευσης, συντήρησης, εξυπηρέτησης αεροσκαφών , security, τροφοδοσίας αεροσκαφών καθώς και εταιρίες καυσίμων.

Το σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας του αεροδρομίου Ηρακλείου χρησιμοποιεί ποιοτικούς δείκτες για την μέτρηση των επιδόσεων της ασφάλειας κατά τα διεθνή πρότυπα του ICAO οι οποίοι συγκρινόμενοι με παγκόσμιους δείκτες και στόχους , καταδεικνύουν ότι το επίπεδο ασφάλειας και πρόληψης ατυχημάτων είναι σε πολύ ικανοποιητικά επίπεδα .

Εξάλλου το σύστημα αυτό βασίζεται στη συλλογική προσπάθεια υπαλλήλων κάθε βαθμίδας και κάθε εταιρίας οι οποίοι βρίσκονται στο επίκεντρο ενός περιβάλλοντος που έχει μεγάλες απαιτήσεις από τον παράγοντα άνθρωπο ,καθώς όλοι καλούνται να ανταπεξέλθουν σε δύσκολα καθήκοντα και στενά χρονικά περιθώρια.
Ωστόσο το υψηλό επίπεδο εξειδίκευσης ,το υπόβαθρο εκπαίδευσης καθώς και η κουλτούρα ασφάλειας που διακρίνει τους εργαζόμενους ,διασφαλίζουν ότι μέσα από μία συνεχή προσπάθεια διαχείρισης των κινδύνων ,και εκτίμησης των λαθών του παρελθόντος ,η πιθανότητα να συμβεί ατύχημα διατηρείται σε τόσο χαμηλό  επίπεδο ώστε να είναι αποδεκτό (ALoS ).


ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΗΜΕΡΙΔΑΣ HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY




 Ο Αερολιμένας Ηρακλείου ανταποκρινόμενος  στα νέα δεδομένα της EASA διοργανώνει, με ευθύνη του αρμόδιου τμήματος Αερολιμενικού Ελέγχου   ,ημερίδα με τίτλο HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY η οποία θα διεξαχθεί στο κτίριο αναχωρήσεων του αεροσταθμού (αίθουσα CIP) την Τρίτη 06/05/2014 από  τις 10.00 το πρωί έως τις 17.00 το απόγευμα.

Η ημερίδα έχει σκοπό να αναδείξει την  σημασία του ανθρώπινου παράγοντα  στις επιδόσεις και το επίπεδο ασφάλειας που επιτυγχάνεται στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών αλλά και γενικότερα στην αεροπορική βιομηχανία .

Στην ημερίδα θα κληθούν να συμμετέχουν στελέχη από αεροπορικές εταιρίες , ΥΠΑ, handling agents, αντιπρόσωποι αεροπορικών εταιριών , σχολές εκπαίδευσης πιλότων (ATOs) , εταιρίες συντήρησης αεροσκαφών ,εταιρίες καυσίμων κτλ.

Η ημερίδα διοργανώνεται με αφορμή τη συμπλήρωση επτά χρόνων από την εφαρμογή του SMS στην περιοχή κίνησης αεροσκαφών (airside ). Στο πλαίσιο της ημερίδας αυτής θα δοθεί η δυνατότητα στους βασικούς χρήστες του airside ΚΑΗΚ να αναπτύξουν μια μικρής διάρκειας παρουσίαση 20-30 λεπτών που θα μπορεί να αναφέρεται μεταξύ άλλων στα παρακάτω:

Human factors ,Line Operations Safety Audit (LOSA), Injury prevention program ,Safety Management Systems (SMS) , Airside safety  ,Crew resource management (CRM)  κτλ.

LGIR SMS STATISTICS 2013



OCC13/05-324:Συμβάν που αφορά σε πρόσκρουση οχήματος σε σταθμευμένο αεροσκάφος στις 14/09/2013

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Το συμβάν έλαβε χώρα στις 14-09-2013 στις 15.45 τοπική ώρα περίπου, στην ανατολική πίστα (L Apron) του ΚΑΗΚ, όταν το με αριθμό κυκλοφορίας ΗΚΟ 7829 όχημα τύπου FIAT DOBLO, που ανήκει στο τμήμα maintenance αεροπορικής εταιρείας που εδρεύει στον ΚΑΗΚ, προσέκρουσε στο ιδιωτικό αεροσκάφος, τύπου Bombardier CL-604 με registration  OH-MOL που ήταν σταθμευμένο στη θέση L4a, με συνέπεια το αεροσκάφος να υποστεί  υλικές ζημίες (Εικ. 1)
                                       Εικ.  1. Γραφική απεικόνιση του συμβάντος



OCC13/04-323:Συμβάν(τροχαίο ατύχημα) στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών στις 27/08/2013



ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 27/08/2013 και ώρα 23:20 τοπική έλαβε χώρα τροχαίο συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα δυτικά της θέσης 6, ανατολικά της θέσης 9 και νότια της θέσης 7. Επιβατικό όχημα εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης με αριθμό κυκλοφορίας ΙKE 4118 (α΄ όχημα) το οποίο ερχόταν από βορειοδυτικά της θέσης στάθμευσης 7, κινούμενο με κατεύθυνση από βορρά προς νότο, ανατολικά της θέσης στάθμευσης 9, συγκρούστηκε μετωπικά με την αριστερή πλευρά επιβατικού οχήματος εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης με αριθμό κυκλοφορίας ΙΟΤ 5608 (β΄ όχημα), το οποίο ερχόταν από τις δυτικές θέσεις στάθμευσης των αεροσκαφών και κινούνταν ανατολικά διερχόμενο μεταξύ των θέσεων 09 και 10.

OCC13/03-319:Συμβάν(τροχαίο ατύχημα ) στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών στις 28/07/13
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 28/07/2013 και ώρα 09:54 τοπική έλαβε χώρα τροχαίο συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα δυτικά της θέσης 3.  Επιβατικό όχημα εταιρίας παροχής υπηρεσιών ασφαλείας  με αριθμό κυκλοφορίας ΙPE 2846 (α΄ όχημα) το οποίο ερχόταν από τις ανατολικές θέσεις στάθμευσης 1, 2 και 3 κινούμενο με κατεύθυνση από ανατολικά προς δυτικά, συγκρούστηκε πλάγια με λεωφορείο μεταφοράς επιβατών (β΄ όχημα)  εταιρίας handling με αριθμό 1508 (β΄ όχημα), το οποίο εισερχόταν στην πίστα από τον χώρο στάθμευσης λεωφορείων των εξόδων 9, 10 και 11, κινούμενο από ανατολικά προς βορειοδυτικά.(Εικ.1)
                                                       Εικ.1  Γραφική απεικόνιση του συμβάντος

OCC13/02-317:Συμβάν(τροχαίο ατύχημα ) στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών στις 17/07/13

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ  
Στις  17/7/13  και ώρα 15:25 τοπική έλαβε  χώρα τροχαίο συμβάν  στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ  και συγκεκριμένα  εντός των ορίων ασφαλείας της θέσεως 1A όπου βρισκόταν σταθμευμένο αεροσκάφος Β777-200 ρωσικής αεροπορικής εταιρίας.
Επιβατικό όχημα  εταιρίας καυσίμων  (α΄ όχημα) ερχόμενο  από δυτικά και  κατευθυνόμενο  ανατολικά συγκρούστηκε πλαγιομετωπικά με  κλίμακα επιβίβασης /αποβίβασης επιβατών (β΄ όχημα)  της εταιρίας handling η οποία βρισκόταν σε διαδικασία προσέγγισης στην πίσω θύρα L4 του αεροσκάφους (Εικ.1).
                                                Εικ.1 Γραφική  απεικόνιση του συμβάντος

OCC13/01-307:  Ατύχημα  στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 21/05/13

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 
Στις 21/05/2013 και ώρα 18.15  τοπική έλαβε χώρα  σοβαρό συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα στη θέση στάθμευσης Νo 7 κατά την εξυπηρέτηση  πτήσης ρωσικής αεροπορικής εταιρίας .
Συγκεκριμένα εργάτης   εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης  ,εργαζόμενος στο αεροσκάφος    που επρόκειτο να εκτελέσει την ως άνω πτήση, έπεσε από υψωμένο  ιμάντα μεταφοράς  αποσκευών ο οποίος ήταν τοποθετημένος στην πίσω αποθήκη αποσκευών του αεροσκάφους ( τύπου Boeing 737-800 ) με αποτέλεσμα να τραυματιστεί.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την πτώση ο εργαζόμενος  τραυματίστηκε στο πρόσωπο (μύτη ,οδοντοστοιχία)  ,υπέστη κάταγμα στο δεξί χέρι και εκδορές  στο δεξί γόνατο . Ως συνέπεια του τραυματισμού του ,του χορηγήθηκε αναρρωτική άδεια 6 εβδομάδων .



                                                                                                                  Φωτ.1  Η στιγμή της πτώσης


ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Σύμφωνα με  την κατάθεση του παθόντα ,  η πτώση από τον ιμάντα φόρτωσης αποσκευών προήλθε από καθαρή απροσεξία .
Κατά δήλωσή του αφού είχε ολοκληρωθεί η φόρτωση των αποσκευών στο αεροσκάφος κατέβηκε  από τον ιμάντα φορτοεκφόρτωσης κρατώντας το ανακλαστικό  γιλέκο στο δεξί του χέρι . Αφού πάτησε το δεξί του πόδι πάνω στο πλατύσκαλο του ιμάντα ,προσπαθώντας να πατήσει  το αριστερό του πόδι πάνω στο χαμηλότερο σκαλοπάτι παραπάτησε και έπεσε μπρούμυτα στο έδαφος .
Ο ιμάντας φόρτωσης διέθετε κιγκλιδώματα τα οποία ήταν υψωμένα  και τα σκαλοπάτια του  διέθεταν  αντιολισθητικές λωρίδες .

Ας σημειωθεί ότι όπως φαίνεται στο απόσπασμα του βίντεο από το κλειστό κύκλωμα τηλεόρασης ( CCTV ) , ο εργαζόμενος κατεβαίνοντας δεν στηρίχθηκε στα κιγκλιδώματα του ιμάντα τα οποία ήταν υψωμένα και η πτώση του προήλθε από παραπάτημα και όχι  γλίστρημα.


                                 
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Φωτ.2  Ο ιμάντας φορτοεκφόρτωσης αποσκευών

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω εργάτης φορτοεκφόρτωσης αποσκευών   είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:

SMS – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 21/04/2009
ASM – AIRSIDE SAFETY : 7/5/2009,11/5/2012,25/5/2011,30/5/2012

Σύμφωνα με τα λεγόμενα  του ο εργαζόμενος   δεν  αισθάνθηκε   ζάλη ή κάποιου είδους  αδιαθεσία  τη στιγμή της πτώσης                   
ΑΙΤΙΑ
Η  αμέλεια και η απροσεξία του εργαζόμενου ήταν το βασικό αίτιο (causal factor) του συμβάντος .  Αν ο  εργαζόμενος φορούσε το ανακλαστικό  γιλέκο αντί να το κρατάει στο χέρι του και αν χρησιμοποιούσε τα κάγκελα κατεβαίνοντας από τον ιμάντα ,η πτώση θα μπορούσε να αποφευχθεί .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

 3B (ασυνήθιστο, επικίνδυνο)

Από την έναρξη υλοποίησης του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας (2007)  στον ΚΑΗΚ δεν έχει καταγραφεί ανάλογο ατύχημα στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών που να είχε ως αποτέλεσμα τέτοιας φύσης τραυματισμό εργαζόμενου.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ-ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
Η  εταιρία επίγειας εξυπηρέτησης  έχει αναπτύξει πλήρως στο εταιρικό SMS manual  τους κινδύνους που προέρχονται από εργασίες σε ύψη και τα μέτρα ασφάλειας που πρέπει να λαμβάνονται για την αποφυγή πτώσης και τραυματισμών . ( Κεφ. 3.2.12 –Πτώσεις από ύψος και πτώσεις αντικειμένων ,3.2.14-Πτώσεις από αεροσκάφη . Επίσης στους πίνακες ανάλυσης επικινδυνότητας  περιγράφονται τα  προτεινόμενα μέτρα ασφάλειας και μέσα ατομικής προστασίας 
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τον Safety Manager του handling agent :

1)Να  επιβλέπει την τήρηση των διαδικασιών ασφάλειας (SOPs)  και χρήση των μέσων ατομικής προστασίας  με τη διενέργεια δειγματοληπτικών  ελέγχων( audits) κατά τη διάρκεια επίγειας εξυπηρέτησης αεροσκαφών,  χρησιμοποιώντας το  AUDITORs check list  (δελτίο  ελέγχου)   που υπάρχει στο κεφ. 4.3.3 του εταιρικού SMS manual .

2)Να προβεί στην αναθεώρηση του εταιρικού εντύπου αναγγελίας ατυχήματος   το οποίο φέρει τίτλο  ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΚΕΠΕΚ-ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ .

Ο αναθεωρημένος τίτλος να είναι : ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ  ΣΕ ΥΠΑ-ΚΕΠΕΚ-ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ
Η  σύσταση αυτή επαναλαμβάνεται  για ακόμη μία φορά δεδομένου ότι  ως σύσταση ασφάλειας Νο7 στο εργατικό ατύχημα OCC12-04/300  (πτώση εργαζόμενης από κλίμακα επιβατών στις 17-07-2012)  δεν  εφαρμόστηκε στην παρούσα αναγγελία ατυχήματος .

Για το προσωπικό της εταιρίας

1)Να  χρησιμοποιεί πάντα τα μέσα ατομικής προστασίας (ΜΑΠ) κατά τη διάρκεια της απασχόλησης στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών και να επιδεικνύει ιδιαίτερη προσοχή στα μέτρα ασφαλείας που έχει θεσπίσει η εταιρία για την αντιμετώπιση των κινδύνων που ελλοχεύουν στην πίστα και ειδικά στους κινδύνους που σχετίζονται με την εργασία σε ύψος ,  όπως αυτοί αναφέρονται διεξοδικά στο εταιρικό SMS manual .

LGIR AIRSIDE SMS STATISTICS-ΣΥΜΒΑΝΤΑ 2012




OCC12/04-300 : Ατύχημα  στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 17/07/12
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 
Στις 17/07/2012 και ώρα 06:30  τοπική έλαβε χώρα  σοβαρό συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα στη θέση στάθμευσης Νo 5 κατά την εξυπηρέτηση της πτήσης ρωσικής αεροπορικής εταιρίας  , προερχόμενη από  SVX (Koltsovo-Ekaterinburg Ρωσίας). Συγκεκριμένα εργάτρια  εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης  εργαζόμενη στο αεροσκάφος που επρόκειτο εν συνεχεία να εκτελέσει την εν λόγω πτήση, έπεσε από υψωμένη κλίμακα μεταφοράς επιβατών  η οποία ήταν τοποθετημένη στην πίσω αριστερή θύρα επιβατών του αεροσκάφους ( τύπου Boeing 737-800 ) με αποτέλεσμα να τραυματιστεί. 

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την πτώση η εργαζόμενη (στον καθαρισμό της εταιρίας handling ), υπέστη κακώσεις στην σπονδυλική στήλη.
ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Σύμφωνα με  τις διαδικασίες εξυπηρέτησης αεροσκάφους κατά το turnaround  η συγκεκριμένη αεροπορική εταιρία απαιτεί ως standard διαδικασία (SOP) η εξυπηρέτηση του CATERING ( GALLEY SERVICE ) της πτήσης να γίνεται από την θύρα L2  στα αεροσκάφη τύπου Β 737-400,500 και 800  . Ως εκ τούτου για να γίνει αυτό πρέπει να ολοκληρωθεί η αποβίβαση επιβατών ,κατόπιν να αφαιρεθεί η κλίμακα  επιβατών , να κλείσει η πόρτα  και έπειτα να προσεγγίσει το high loader το οποίο θα προβεί στον ανεφοδιασμό της πτήσης με CATERING . Αφού ολοκληρωθεί  το GALLEY SERVICE , το όχημα της εταιρίας  τροφοδοσίας απομακρύνεται  και  η κλίμακα προσεγγίζει εκ νέου ώστε να γίνει η επιβίβαση των επιβατών.
              Σχ.1 Εξυπηρέτηση Catering από τη θύρα L2 σύμφωνα με το GOM της εταιρίας
Κατά την εξυπηρέτηση της προαναφερθείσας  πτήσης και ενώ βρισκόταν σε εξέλιξη ο καθαρισμός του αεροσκάφους...
OCC12/03-282 :Συμβάν (τροχαίο ατύχημα) στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 03/07/2012


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 3/07/2012 και ώρα 10:09 τοπική έλαβε χώρα τροχαίο συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα νότια και ανατολικά  των blast fences της θέσης 10 και μέσα στα όρια ασφαλείας της θέσης 9.  Επιβατικό όχημα εταιρίας αντιπροσώπευσης αεροσκαφών με αριθμό κυκλοφορίας ΙΟΚ2940 (α΄ όχημα) το οποίο ερχόταν από τις δυτικές θέσεις στάθμευσης κινούμενο με κατεύθυνση από βορρά προς νότο, πλησίον του εκτροπέα καυσαερίων, συγκρούστηκε πλαγιομετωπικά με λεωφορείο μεταφοράς επιβατών (β΄ όχημα)  εταιρίας handling  με αριθμό 1506 (β΄ όχημα), το οποίο εισερχόταν στην πίστα από τον χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων, κινούμενο από δυτικά προς ανατολικά.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την σύγκρουση προκλήθηκαν ελαφρές υλικές ζημιές και στα δύο οχήματα. Ειδικότερα και όπως προκύπτει από τις φωτογραφίες, στο α΄ όχημα δημιουργήθηκαν αμυχές στο δεξιό τμήμα του οπίσθιου προφυλακτήρα ενώ στο β΄ όχημα έσπασε το δεξιά γωνιακό τμήμα του εμπρόσθιου προφυλακτήρα.  Δεν υπήρξαν τραυματισμοί  μεταξύ των επιβαινόντων και στα δύο οχήματα.
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΟΔΗΓΟΥΣ –ΟΧΗΜΑΤΑ
Για τους οδηγούς των οχημάτων προέκυψαν τα εξής :
Οδηγός α΄ οχήματος (επιβατικό όχημα)
Κάτοχος διπλώματος οδήγησης επιβατικών οχημάτων (Β’ κατηγορία), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit,
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω χειριστής  είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 27/03/2007
SMA – AIRSIDE SAFETY : 31/03/2008 , 31/03/2010 , 27/03/2012
ADT-AIRSIDE DRIVING: 25/5/2009
ADR-AIRSIDE DRIVING RECURRENT: 5/2011                   
Οδηγός  β΄ οχήματος (όχημα μεταφοράς επιβατών)
Κάτοχος άδειας οδήγησης Β’, Γ’ & Δ’ κατηγορίας σε ισχύ (αριθμ. διπλώματος 001197356), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit, διαβάθμισης B).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω οδηγός είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 3/5/2007
SMS - AIRSIDE SAFETY: 29/4/2008 , 24/4/2009, 23/5/2011 , 30/5/2012
RAMP SAFETY & LIFTING AND MOVING WEIGHTS SAFE: 3/3/2011
ADT - AIRSIDE DRIVING: 30/5/2011
AVIATION SECURITY: 06/3/2012
Δεν προέκυψαν ενδείξεις για τους δύο οδηγούς ότι είχαν καταναλώσει αλκοόλ πριν από το συμβάν.
ΟΧΗΜΑΤΑ
Α΄ όχημα
Το επιβατικό όχημα είναι τύπου MERCEDES VITO και έχει αριθμό κυκλοφορίας ΙΟΚ 2940, και είναι ασφαλισμένο ( ημ. λήξης ασφαλιστηρίου 31/12/2012).
Β΄όχημα
Η ιδιοκτήρια εταιρία δεν προσκόμισε άδεια κυκλοφορίας για το λεωφορείο μεταφοράς επιβατών, αλλά μόνο δελτίο συντήρησης για το εν λόγω όχημα, καθώς και το γενικό ασφαλιστήριο όλου του εξοπλισμού της.
ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο του συμβάντος είναι η μη παραχώρηση προτεραιότητας από το α΄ όχημα στο β΄ όχημα το οποίο αφενός μεν έρχεται από δεξιά, αφετέρου δε είναι λεωφορείο μεταφοράς επιβατών (causal factor).
Επίσης σύμφωνα με το οπτικό υλικό που είναι στη διάθεση της ομάδας διερεύνησης από το CCTV του αερολιμένα  προκύπτει ότι το α΄ όχημα τη στιγμή της σύγκρουσης είχε ταχύτητα άνω των 30 km/hr, είχε δηλαδή υπερβεί το όριο ταχύτητας 25 km/hr που ισχύει για οδήγηση στο apron και εκτός υπηρεσιακών οδών (service roads).
Η αυξημένη ταχύτητα του α΄ οχήματος αποτελεί συνεισφέροντα παράγοντα στην πρόκληση του ατυχήματος και στην έκταση των ζημιών που προκλήθηκαν (contributory factor No 1).
Ο οδηγός του β΄ οχήματος, ενώ είχε αναμφισβήτητα προτεραιότητα ερχόμενος από δεξιά και όντας οδηγός λεωφορείου μεταφοράς επιβατών, είχε εντούτοις περιορισμένο οπτικό πεδίο επειδή εξερχόταν από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων και είχε αριστερά του μεν τους εκτροπείς καυσαερίων και σταθμευμένα επίγεια μέσα, δεξιά του δε σκάλες επιβατών.
Με το δεδομένο αυτό θα έπρεπε να επιβραδύνει το όχημά του, πριν εξέλθει από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων και εισέλθει στο apron και να επιδείξει αυξημένη προσοχή λόγω περιορισμένης ορατότητας στα αριστερά και δεξιά του (παρόλο που από το οπτικό υλικό προκύπτει ότι ο οδηγός του β’ οχήματος δεν είχε υπερβεί το προβλεπόμενο από τους κανονισμούς όριο ταχύτητας). (contributory factor No2).
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
 4D (περιστασιακό, δευτερεύον)
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό δεδομένου ότι  από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο αεροδρόμιο Ηρακλείου (2007) έχουν καταγραφεί έξι (6) τροχαία συμβάντα μεταξύ οχημάτων.
Δευτερεύον κρίνεται γιατί από αυτό προέκυψαν ελαφριές υλικές ζημιές και στα δύο οχήματα.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο συμβάν καταγράφηκαν οι παρακάτω παραβάσεις από εμπλεκόμενους οδηγούς και εταιρίες στην κατοχή των οποίων βρίσκονται τα οχήματα:
Των άρθρων 9.10, 14.1.24 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) και των άρθρων  5.1, 7.7, 7.8, 7.11δ’, 7.15 της Αερολιμενικής διάταξης 1 τα οποία μεταξύ άλλων αφορούν την υποχρέωση των οδηγών να επιδεικνύουν τη δέουσα προσοχή κατά την οδήγηση των οχημάτων τους, την υπέρβαση του ορίου ταχύτητας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η εναπόθεση επιγείων μέσων δυτικά της θέσης 9 και νότιο-δυτικά της θέσης 10 σε συνδυασμό με την ύπαρξη των εκτροπέων καυσαερίων (blast fences) βορείως της θέσης 9 και δυτικά της θέσης 10 καθιστούν ανεπαρκή την ορατότητα όσων κινούνται ανατολικά των σημείων αυτών (δηλαδή μεταξύ των θέσεων 9 & 10) και όσων κατευθύνονται από τις δυτικές θέσεις (11-15) προς το κτίριο του αεροσταθμού και ειδικότερα προς το σημείο αφίξεων INTRA SCHENGEN. Την επικινδυνότητα του σημείου επιτείνει η απουσία σχετικού σήματος (STOP), το οποίο θα υποχρέωνε τους εισερχόμενους από το χώρο στάθμευσης επιγείων μέσων στο apron, προτού εισέλθουν σ’ αυτό, να ακινητοποιήσουν το όχημά τους.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους οδηγούς οχημάτων
Α) Να τηρούν τα όρια ταχύτητας και τις προτεραιότητες στην πίστα όπως αυτά έχουν δημοσιευθεί στην Αερολιμενική Διάταξη 1, στην ΜΕΔ 14 (νέα έκδοση) αλλά και στις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) που έχουν εκδοθεί  στο πλαίσιο του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας, όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων:
Η προτεραιότητα στην πίστα μεταξύ οχημάτων / αεροσκαφών καθορίζεται με την εξής σειρά:
1) Αεροσκάφη που τροχοδρομούν ή ρυμουλκούνται
2) Πυροσβεστικά οχήματα και οχήματα καυσίμων
3) Λοιπά υπηρεσιακά οχήματα (ΥΠΑ, ΕΛΑΣ, 126 ΣΜ κλπ.) ή ασθενοφόρα
4) Λεωφορεία μεταφοράς επιβατών
5) Ελκυστήρες (τράκτορες) που ρυμουλκούν ρυμουλκούμενα.
6) Άλλα βαρύτερα οχήματα.
Σε περίπτωση διασταύρωσης ομοειδών οχημάτων, προτεραιότητα έχει ο ερχόμενος από δεξιά, ενώ σε περίπτωση αντίθετα κινούμενων ομοειδών οχημάτων, οι  οδηγοί έχουν την ταυτόχρονη υποχρέωση να στρέψουν αν είναι δυνατό, ελαφρώς προς τα δεξιά, διαφορετικά θα πρέπει να συνεννοηθούν μεταξύ τους.
Τα όρια ταχύτητας στην πίστα αεροσκαφών είναι:
μέχρι 25 km /hr για τα επιβατικά / ελαφρά οχήματα
μέχρι 15 km / hr για τα βαριά οχήματα
μέχρι 10 km / hr για όλα τα οχήματα, όταν προσεγγίζουν σταθμευμένα αεροσκάφη.
Παρέκκλιση από τα παραπάνω όρια ταχύτητας επιτρέπεται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις, π.χ. κατάσταση ανάγκης.
2) Σε σημεία με περιορισμένη ορατότητα, σημεία συνωστισμού επιγείων μέσων ή άλλα σημεία όπου χρήζουν αυξημένης προσοχής λόγω ιδιαιτερότητας του χώρου ή άλλων δυσχεραινόντων παραγόντων, οφείλουν να είναι σε εγρήγορση, να μειώνουν την ταχύτητα και να είναι έτοιμοι ανά πάσα στιγμή να ακινητοποιήσουν το όχημα τους, εφόσον αυτό χρειαστεί.
Για τους safety managers των εταιρειών επίγειας εξυπηρέτησης
Οι safety managers των εταιρειών επίγειας εξυπηρέτησης υποχρεούνται να μεριμνούν ώστε όλα τα οχήματα τα οποία κυκλοφορούν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών να διαθέτουν και να προσκομίζουν εφόσον τους ζητηθεί από τους αρμόδιους φορείς, την κατάλληλη άδεια κυκλοφορίας, η οποία προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία (ΒΚΕΕ, Αερολιμενική Διάταξη 1, ΜΕΔ14/ΚΑΗΚ) .

OCC12/02-278 : Συμβάν (τροχαίο ατύχημα) στο χώρο στάθμευσης  ΚΑΗΚ στις 31/05/2012
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ  
Στις 31/05/2012 και ώρα 19:12 τοπική έλαβε  χώρα τροχαίο συμβάν  στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ  και συγκεκριμένα  μπροστά από την θέση 11 έξω από τα όρια ασφαλείας λευκού χρώματος . Ελκυστήρας (τράκτορας) (α΄ όχημα) εταιρίας handling ο οποίος εξέρχονταν από τη θέση 11 έχοντας αφήσει προηγουμένως στο αεροσκάφος την γεννήτρια εξωτερικής ισχύος (GPU) συγκρούστηκε πλαγιομετωπικά με αυτοκίνητο μεταφοράς προσωπικού τύπου mini bus (β΄ όχημα)  διαφορετικής εταιρίας handling  το οποίο ερχόταν από τη θέση στάθμευσης Νο 12 κινούμενο από δυτικά προς ανατολικά .
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ-ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την σύγκρουση  προκλήθηκαν σοβαρές υλικές ζημιές  στο β΄ όχημα (mini bus) (δεξιός εμπρόσθιος τροχός ,μάσκα ,προφυλακτήρας φώτα ,ψυγείο ενώ στο α΄ όχημα σημειώθηκαν αμυχές στην δεξιά πλευρά του αμαξώματος. Δεν υπήρξαν τραυματισμοί  μεταξύ των επιβαινόντων και στα δύο οχήματα 
                                                                 Σχηματική απεικόνιση του συμβάντος
                                          
                                                                 Φωτ.1. Το α΄ όχημα έπαθε ελαφριές ζημιές

                                                            Φωτ. 2. Οι ζημιές στο β΄όχημα

                                                   Φωτ.3. Η έξοδος του α΄οχήματος από τη θέση Νο 11

                                                          Φωτ.4. Το σημείο σύγκρουσης
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΟΔΗΓΟΥΣ –ΟΧΗΜΑΤΑ
Για τους οδηγούς των οχημάτων προέκυψαν τα εξής :
Οδηγός  α΄ οχήματος (ελκυστήρας)
Κάτοχος  διπλώματος  ΙΑ χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων της Διεύθυνσης Βιομηχανίας
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω χειριστής  είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
Εκπαίδευση SMS-AIRSIDE SAFETY : 2/5/2008,15/4/2009,25/6/2010,24/5/2011,29/5/2012
                    ADT-AIRSIDE DRIVING: 4/2009
                    ADR-AIRSIDE DRIVING RECURRENT:27/5/2011
                    AMT-AIRCRAFT MARSHALLING:31/5/2011
Οδηγός  β΄ οχήματος (όχημα μεταφοράς προσωπικού )
Κάτοχος  άδειας οδήγησης Β κατηγορίας  σε ισχύ .
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω οδηγός   είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
Εκπαίδευση SMS-AIRSIDE SAFETY :  24/4/2007,29/4/2008,26/5/2011,30/5/2012
                    ADT-AIRSIDE DRIVING: 21/5/2010
                    AMT-AIRCRAFT MARSHALLING:31/5/2011
Δεν προέκυψαν ενδείξεις  για τους δύο οδηγούς ότι είχαν καταναλώσει  αλκοόλ  πριν από το συμβάν .
Οχήματα
Α΄ όχημα
Ο τράκτορας έχει άδεια κυκλοφορίας –χρήσης μηχανήματος έργου  υπ’αριθμ.  ΜΕ 77910 και εταιρικό αριθμό 520017 ενώ διαθέτει εν ισχύ κάρτα ελέγχου καυσαερίων .
Επίσης προσκομίστηκε επικαιροποιημένο  μητρώο συντήρησης  του εν λόγω μηχανήματος.
Β΄όχημα
Το μικρό λεωφορείο μεταφοράς προσωπικού (mini bus-staff) έχει άδεια κυκλοφορίας  υπ’ αριθμ. ΥΗΗ 7384 ωστόσο δεν διαθέτει την προβλεπόμενη από τον ΒΚΕΕ άδεια κυκλοφορίας στην πίστα .
Δεν προσκομίστηκε μητρώο συντήρησης για το εν λόγω όχημα . Η βεβαίωση μηχανικού που υπεβλήθη στην ΥΠΑ για την μηχανολογική κατάσταση του οχήματος  σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστά την  τήρηση του εν λόγω μητρώου.
ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο του συμβάντος  είναι  η μη παραχώρηση προτεραιότητας από το β΄ όχημα στο α΄ όχημα το οποίο αφενός μεν έρχεται από δεξιά  αφετέρου δε  εξέρχεται από κατειλημμένη από αεροσκάφος θέση στάθμευσης   (causal factor ).
Επίσης σύμφωνα με το οπτικό υλικό που είναι στη διάθεση της ομάδας διερεύνησης από το CCTV του αερολιμένα  προκύπτει ότι ξεκινώντας από στάση, το β΄ όχημα πραγματοποίησε επιταχυνόμενη κίνηση και τη στιγμή της σύγκρουσης  είχε ταχύτητα  περίπου 55 km/hr  είχε δηλαδή υπερβεί κατά πολύ το όριο ταχύτητας 25 km/hr που ισχύει για οδήγηση στο apron και εκτός υπηρεσιακών οδών (service roads) .Στην υπέρβαση ορίου ταχύτητας του οχήματος σαφέστατα έπαιξε ρόλο η τροχοδρόμηση α/φους B752 στον τροχόδρομο “D” το οποίο καθοδηγούνταν από το FOLLOW ME  ακριβώς απέναντι και λίγο δυτικότερα από το σημείο σύγκρουσης.  Είναι προφανές ότι ο οδηγός του β΄ οχήματος επιτάχυνε προκειμένου να απομακρυνθεί από FOLLOW ME και αεροσκάφος έχοντας ενδεχομένως  την προσοχή του στραμμένη  προς τα εκεί .Η αυξημένη ταχύτητα του β΄ οχήματος  αποτελεί συνεισφέρον παράγοντα  στην πρόκληση του ατυχήματος και στην έκταση των ζημιών που προκλήθηκαν (contributory factor No 1)
Ο οδηγός του α΄ οχήματος ενώ είχε αναμφισβήτητα προτεραιότητα ερχόμενος από δεξιά και εξερχόμενος από κατειλημμένη θέση στάθμευσης  είχε εντούτοις περιορισμένο οπτικό πεδίο επειδή μπροστά και αριστερά του υπήρχε σταθμευμένο όχημα marshaller τύπου van .
Με το δεδομένο αυτό θα έπρεπε να εκκινήσει το όχημά του έχοντας αυξημένη προσοχή λόγω περιορισμένης ορατότητας στα αριστερά του κάτι που προφανώς δεν έκανε .(contributory factor No2).
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
 4C ( περιστασιακό, μείζον )
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό  δεδομένου ότι  από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο  αεροδρόμιο Ηρακλείου(2007) έχουν καταγραφεί πέντε (5)  τροχαία συμβάντα μεταξύ οχημάτων .
Μείζον  κρίνεται γιατί  αφορά σε σοβαρές υλικές ζημιές στο  β΄ όχημα .
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο συμβάν καταγράφηκαν οι παρακάτω παραβάσεις από εμπλεκόμενους οδηγούς και εταιρίες στην κατοχή των οποίων βρίσκονται τα οχήματα:
Των άρθρων 9.5, 9.10 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’Β 1138/2011) και των άρθρων  5.1, 7.7, 7.8, 7.11,7.15 της Αερολιμενικής διάταξης 1 τα οποία μεταξύ άλλων αφορούν την υποχρέωση των οδηγών να επιδεικνύουν τη δέουσα προσοχή κατά την οδήγηση των οχημάτων τους, την υπέρβαση του ορίου ταχύτητας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών, την είσοδο και κυκλοφορία οχήματος χωρίς την νόμιμη άδεια από την αερολιμενική αρχή καθώς επίσης και την μη τήρηση προγράμματος συντήρησης οχημάτων από τις εταιρίες κατόχους τους .
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η έλλειψη οδών εξυπηρέτησης δημιουργεί αναπόφευκτα την ανάγκη ειδικά  στο δυτικό apron η οδήγηση να γίνεται έξω από τα όρια ασφάλειας (λευκές διαγραμμίσεις) ειδικά όταν οι θέσεις 10,11,12,13,14,15 είναι κατειλημμένες .Αυτό  σημαίνει ότι ενώ  συνιστάται η αποφυγή  κίνησης βορείως των ορίων λευκής διαγράμμισης εντούτοις δεν απαγορεύεται δεδομένου ότι δεν υπάρχει εναλλακτική οδός ειδικά για βαρέα οχήματα .Προϋποθέτει όμως αυξημένη προσοχή ,χαμηλή ταχύτητα και ασφαλή διαχωρισμό από τροχοδρομούντα αεροσκάφη
Το συμβάν θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί αν το β΄ όχημα ακολουθούσε την διαδρομή πίσω από τη θέση 11 και ακολούθως   μέσω της υπηρεσιακής οδού  που βρίσκεται πίσω από τα blast fences  της συγκεκριμένης θέσης
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους οδηγούς οχημάτων
Α) Να τηρούν τα όρια ταχύτητας και τις προτεραιότητες στην πίστα όπως αυτά έχουν δημοσιευθεί  στην Αερολιμενική Διάταξη 1 , στην ΜΕΔ 14 ( νέα έκδοση ) αλλά και στις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) που έχουν εκδοθεί  στο πλαίσιο του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας , όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων :
Η  προτεραιότητα  στην πίστα  μεταξύ  οχημάτων / αεροσκαφών καθορίζεται με την εξής σειρά :
1) Αεροσκάφη που τροχοδρομούν ή ρυμουλκούνται
2) Πυροσβεστικά οχήματα και οχήματα καυσίμων
3) Λοιπά υπηρεσιακά οχήματα (ΥΠΑ, ΕΛΑΣ, 126 ΣΜ κλπ.) ή ασθενοφόρα
4) Λεωφορεία μεταφοράς επιβατών
5) Ελκυστήρες (τράκτορες)  που ρυμουλκούν ρυμουλκούμενα.
6) Άλλα βαρύτερα οχήματα.
 Σε περίπτωση διασταύρωσης ομοειδών οχημάτων, προτεραιότητα έχει ο ερχόμενος από δεξιά, ενώ σε περίπτωση αντίθετα κινούμενων ομοειδών οχημάτων, οι  οδηγοί έχουν την ταυτόχρονη υποχρέωση να στρέψουν αν είναι δυνατό, ελαφρώς προς τα δεξιά, διαφορετικά θα πρέπει να συνεννοηθούν μεταξύ τους.
Τα όρια ταχύτητας  στην πίστα αεροσκαφών  είναι :
μέχρι   25 km /hr  για τα  επιβατικά / ελαφρά οχήματα 
μέχρι   15 km / hr  για  τα  βαριά  οχήματα
μέχρι   10 km / hr  για όλα τα οχήματα  όταν προσεγγίζουν  σταθμευμένα  αεροσκάφη .
Παρέκκλιση   από τα παραπάνω όρια ταχύτητας επιτρέπονται μόνο  σε εξαιρετικές περιπτώσεις π.χ   κατάσταση ανάγκης .
Για τους safety managers των εταιριών επίγειας εξυπηρέτησης
Οι safety managers  είναι υπεύθυνοι  να εποπτεύουν το τμήμα συντήρησης  και να εξασφαλίζουν ότι κάθε  μηχάνημα που διαθέτει η εταιρία τους  έχει  μητρώο συντήρησης  το οποίο θα τηρείται  σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία (ΒΚΕΕ άρθρο 9.5 και 9.6 ) και τις τεχνικές προδιαγραφές του κατασκευαστή  ώστε να πληρούνται οι προϋποθέσεις εισόδου και κυκλοφορίας στο χώρο  στάθμευσης αεροσκαφών .
Το  ενημερωμένο μητρώο συντήρησης πάσης φύσεως οχήματος-μηχανήματος είναι απαραίτητο για τον έλεγχο της μηχανικής κατάστασής του ,επέχει θέση πιστοποιητικού καλής λειτουργίας του και ως εκ η μη τήρησή του τούτου αποτελεί σοβαρότατη παράλειψη εκ μέρους του χρήστη του .
               Αυτονόητη είναι επίσης και η υποχρέωση των εταιριών επίγειας εξυπηρέτησης να μεριμνούν ώστε όλα τα οχήματα τα οποία κυκλοφορούν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών να διαθέτουν την κατάλληλη άδεια κυκλοφορίας η οποία προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία  ( ΒΚΕΕ, Αερολιμενική Διάταξη 1 , ΜΕΔ 14 ΚΑΗΚ ) .

                                                                       ***
 
web form