OCC19/01-561:Ζημιά σε σταθμευμένο αεροσκάφος από επίγειο μέσο στις 05/06/2019
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 05/06/2019 και 21:30 τοπική ώρα, το
Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου ενημερώθηκε από το Γραφείο Λειτουργίας (Operation
Office) εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης ότι μηχάνημα έργου φόρτωσης αποσκευών ήρθε
σε επαφή με τον κινητήρα no2 αεροσκάφους Βρετανικού νηολογίου G-EUUS, τύπου
Airbus 320, της αεροπορικής εταιρείας British Airways, προκαλώντας ζημιά σε
αυτόν. (βλ. φωτογραφία)
Από την πρόσκρουση του μηχανήματος με τον κινητήρα, προκλήθηκε
ζημιά στον δακτύλιο εισόδου (inlet cowl) του τελευταίου, με μορφή εσοχής μήκους περίπου 15εκ. και εγκάρσιου βαθουλώματος στη ζώνη Η του δακτυλίου(βλ. φωτογραφία)
Η ζημιά κρίθηκε από τους εξουσιοδοτημένους μηχανικούς εταιρείας παροχής υπηρεσιών συντήρησης, που επιλήφθηκαν άμεσα του περιστατικού, ως επαρκής να κρατήσει το αεροσκάφος στο έδαφος (AOG), καθώς θεωρήθηκε εκτός ορίων (out of limits) σύμφωνα με το Aircraft Maintenance Manual (AMM 71-11-11/601 rev.APR-30-2019) του κατασκευαστή. Κατά συνέπεια, η πτήση αναχώρησης ματαιώθηκε και οι επιβάτες προωθήθηκαν για διανυκτέρευση σε τοπικό ξενοδοχείο και κατόπιν αναχώρησαν με έκτακτη πτήση. Το αεροσκάφος μεταστάθμευσε με tow-bar διαδοχικά στη θέσεις Τ7 & 15 για επισκευή.
Αποφασίστηκε η αντικατάσταση του inlet cowl, η οποία ολοκληρώθηκε μετά από δύο ημέρες και, μετά από τους προβλεπόμενους ελέγχους, το αεροσκάφος αναχώρησε ferry στις 7/06/2019 και ώρα 18:50 τοπική, για Λονδίνο Gatwick (LGW) ως BAW9275E.
ΑΝΑΛΥΣΗ
i. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
To αεροσκάφος (reg.G-EUUS, τύπου Α320) είχε αφιχθεί στον ΚΑΗΚ στις 5/06/2019 και ώρα 20.17 τοπική από Λονδίνο Gatwick (LGW) με call sign BAW2552 και είχε σταθμεύσει στη θέση 8 του κυρίως apron, για να εξυπηρετηθεί και να αναχωρήσει ως BAW 2553 στις 21.15 τοπική για Gatwick.Προκειμένου να εκτελεστεί η προγραμματισμένη φόρτωση αποσκευών στην μπροστινή αποθήκη του αεροσκάφους (front hold) στις 21:00 τοπική ώρα περίπου, χειριστής-οδηγός ανυψωτικού μηχανήματος τύπου Container-Pallet Loader, ερχόμενος από δυτικά επιχείρησε δεξιά στροφή 90ο προκειμένου το μηχάνημα να προσκολληθεί στην θύρα της αποθήκης. Όμως το μηχάνημα βρέθηκε εγγύτερα από το προβλεπόμενο στον κινητήρα, με συνέπεια το μήκος της ακτίνας στροφής να είναι μικρότερο του αναγκαίου και η αριστερή πλευρά του μηχανήματος να έρθει σε επαφή με τον δακτύλιο εισόδου του κινητήρα no2 του αεροσκάφους (βλ. σχεδιάγραμμα).
i. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
To αεροσκάφος (reg.G-EUUS, τύπου Α320) είχε αφιχθεί στον ΚΑΗΚ στις 5/06/2019 και ώρα 20.17 τοπική από Λονδίνο Gatwick (LGW) με call sign BAW2552 και είχε σταθμεύσει στη θέση 8 του κυρίως apron, για να εξυπηρετηθεί και να αναχωρήσει ως BAW 2553 στις 21.15 τοπική για Gatwick.Προκειμένου να εκτελεστεί η προγραμματισμένη φόρτωση αποσκευών στην μπροστινή αποθήκη του αεροσκάφους (front hold) στις 21:00 τοπική ώρα περίπου, χειριστής-οδηγός ανυψωτικού μηχανήματος τύπου Container-Pallet Loader, ερχόμενος από δυτικά επιχείρησε δεξιά στροφή 90ο προκειμένου το μηχάνημα να προσκολληθεί στην θύρα της αποθήκης. Όμως το μηχάνημα βρέθηκε εγγύτερα από το προβλεπόμενο στον κινητήρα, με συνέπεια το μήκος της ακτίνας στροφής να είναι μικρότερο του αναγκαίου και η αριστερή πλευρά του μηχανήματος να έρθει σε επαφή με τον δακτύλιο εισόδου του κινητήρα no2 του αεροσκάφους (βλ. σχεδιάγραμμα).
Ο
χειριστής ανέφερε άμεσα το συμβάν στον υπεύθυνο βάρδιας του. Όπως δήλωσε ο
τελευταίος κατά την κίνηση του μηχανήματος,
αυτό είχε την προβλεπόμενη από τον κατασκευαστή θέση προσέγγισης (approach
configuration), κατά την οποία τα δύο «ψαλίδια» κάτωθεν της γέφυρας (bridge)
και τα «φτερά» (folding wings) αυτής δεν ήταν ανυψωμένα.
Σύμφωνα με την κατάθεση του εμπλεκόμενου χειριστή, ένα δεύτερο μηχάνημα έργου (Medilift) της εταιρείας ακολουθούσε σε απόσταση προκειμένου να προσεγγίσει και αυτό την άτρακτο του αεροσκάφους για την εξυπηρέτηση επιβατών ΑμΕΑ, όμως ο οδηγός του δεν είδε την στροφή του ανυψωτικού. Άλλοι αυτόπτες μάρτυρες δεν υπήρξαν στο περιστατικό, ούτε ενεπλάκησαν σε αυτό άλλοι εργαζόμενοι.
Ο κινητήρας υπέστη την περιγραφόμενη στην παρ.2 ζημιά, το δε μηχάνημα ελαφρές εκδορές στην αριστερή πλευρά του αριστερού «φτερού»,όπως φαίνεται και στη δεξιά πλευρά της κάτωθι φωτογραφίας.
Σύμφωνα με την κατάθεση του εμπλεκόμενου χειριστή, ένα δεύτερο μηχάνημα έργου (Medilift) της εταιρείας ακολουθούσε σε απόσταση προκειμένου να προσεγγίσει και αυτό την άτρακτο του αεροσκάφους για την εξυπηρέτηση επιβατών ΑμΕΑ, όμως ο οδηγός του δεν είδε την στροφή του ανυψωτικού. Άλλοι αυτόπτες μάρτυρες δεν υπήρξαν στο περιστατικό, ούτε ενεπλάκησαν σε αυτό άλλοι εργαζόμενοι.
Ο κινητήρας υπέστη την περιγραφόμενη στην παρ.2 ζημιά, το δε μηχάνημα ελαφρές εκδορές στην αριστερή πλευρά του αριστερού «φτερού»,όπως φαίνεται και στη δεξιά πλευρά της κάτωθι φωτογραφίας.
Ο χειριστής του μηχανήματος
εργαζόταν στην εταιρεία του ως
εποχικός εργαζόμενος με ημερομηνία πρόσληψης
για την θερινή σεζόν 2019, την 22η/04/2019. Ήταν κάτοχος άδειας χειριστή μηχανημάτων
κατηγορίας 2.7, 4.5,6.1, 6.2, 8.9 (ΑΜ Η-840, λήξης 31/12/2020) και είχε εν ισχύ
την ειδική άδεια οδήγησης εντός του ΚΑΗΚ (Airside Driving Permit).
Σύμφωνα με τα έγγραφα που προσκομίστηκαν από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης, για την εργασία του τη θερινή σεζόν 2019, ο εμπλεκόμενος είχε ολοκληρώσει τις ακόλουθες εταιρικές εκπαιδεύσεις:
· Dangerous Goods CAT-8 24/10/2018
· Ramp Safety 22/01/2019
· Human Factors 22/01/2019
· Safety Management System 22/01/2019
· Ramp Equipment Functionality and Requirements 21/02/2018
Σύμφωνα με τα έγγραφα που προσκομίστηκαν από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης, για την εργασία του τη θερινή σεζόν 2019, ο εμπλεκόμενος είχε ολοκληρώσει τις ακόλουθες εταιρικές εκπαιδεύσεις:
· Dangerous Goods CAT-8 24/10/2018
· Ramp Safety 22/01/2019
· Human Factors 22/01/2019
· Safety Management System 22/01/2019
· Ramp Equipment Functionality and Requirements 21/02/2018
Από τα αρχεία εκπαίδευσης
της ΥΠΑ προκύπτει ότι είχε παρακολουθήσει επιτυχώς τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:
· SMS Βασικές αρχές διαχείρισης ασφάλειας 25/04/2007
· Airside safety 14/04/2009, 29/05/2012, 5/06/2013, 18/04/2016,25/06/2018
· Human factors & Airside safety 16/06/2014
· Airside Driving αρχική εκπαίδευση 2009
· Airside Driving επανεκπαιδεύσεις 2011, 3/04/2013, 26/03/2015,21/02/2017,
21/02/2019.
Σύμφωνα με την κατάθεση του,
εργαζόταν επί 25 συναπτά έτη στον
ΚΑΗΚ ως χειριστής μηχανημάτων έργου σε
διαφορετικές εταιρείες επίγειας εξυπηρέτησης.
Το μηχάνημα έργου που ενεπλάκη στο συμβάν ήταν ένα FMC Commander Container-Pallet Loader, με ονομασία LDL 1411 και πινακίδα κυκλοφορίας ME 65373. Από τα κατατεθέντα από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης έγγραφα προκύπτει ότι οι τρεις τελευταίοι έλεγχοι συντήρησης έλαβαν χώρα στις 11/05/2018, 14/08/2018 και 18/05/2019.
Το μηχάνημα έργου που ενεπλάκη στο συμβάν ήταν ένα FMC Commander Container-Pallet Loader, με ονομασία LDL 1411 και πινακίδα κυκλοφορίας ME 65373. Από τα κατατεθέντα από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης έγγραφα προκύπτει ότι οι τρεις τελευταίοι έλεγχοι συντήρησης έλαβαν χώρα στις 11/05/2018, 14/08/2018 και 18/05/2019.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
i. Διαπιστώσεις
Με δεδομένο ότι ο χώρος στον
οποίο έλαβε χώρα το συμβάν δεν καλύπτεται από κάμερες ασφαλείας, τα
συμπεράσματα που ακολουθούν στηρίζονται στην κατάθεση του εργαζόμενου
χειριστή, σε αυτοψία και υποβολή εγγράφων.
Καταρχάς ο εργαζόμενος και η εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης ανέφεραν άμεσα αρμοδίως το συμβάν, στον υπεύθυνο βάρδιας ο πρώτος και στο Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου υπάλληλος της δεύτερης, ως όφειλαν, σύμφωνα με το αρθ.4.1.16 της ΜΕΔ14/ΚΑΗΚ και την παρ.7 του Συστήματος Ασφαλείας του ΚΑΗΚ.
Το μηχάνημα έργου που ενεπλάκη στο συμβάν ανταποκρινόταν στις απαιτήσεις εξυπηρέτησης της Κατηγορίας 5 του ΒΚΕΕ (Παράρτημα Γ’ παρ.5.1α΄). Ο εργαζόμενος χειριστής είχε ολοκληρώσει όλες τις προβλεπόμενες εκπαιδεύσεις κατά το αρθ.9.1 της ΜΕΔ14 (βλ. παράγραφο 3ii) και θεωρούνταν έμπειρος, καθώς εργαζόταν πολλά χρόνια με την ειδικότητα ΧΑΜ σε εταιρείες επίγειας εξυπηρέτησης στον ΚΑΗΚ. Εκείνη την ημέρα εργαζόταν με σπαστό ωράριο 10:00-13:00 & 18:00-23:00.
Καταρχάς ο εργαζόμενος και η εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης ανέφεραν άμεσα αρμοδίως το συμβάν, στον υπεύθυνο βάρδιας ο πρώτος και στο Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου υπάλληλος της δεύτερης, ως όφειλαν, σύμφωνα με το αρθ.4.1.16 της ΜΕΔ14/ΚΑΗΚ και την παρ.7 του Συστήματος Ασφαλείας του ΚΑΗΚ.
Το μηχάνημα έργου που ενεπλάκη στο συμβάν ανταποκρινόταν στις απαιτήσεις εξυπηρέτησης της Κατηγορίας 5 του ΒΚΕΕ (Παράρτημα Γ’ παρ.5.1α΄). Ο εργαζόμενος χειριστής είχε ολοκληρώσει όλες τις προβλεπόμενες εκπαιδεύσεις κατά το αρθ.9.1 της ΜΕΔ14 (βλ. παράγραφο 3ii) και θεωρούνταν έμπειρος, καθώς εργαζόταν πολλά χρόνια με την ειδικότητα ΧΑΜ σε εταιρείες επίγειας εξυπηρέτησης στον ΚΑΗΚ. Εκείνη την ημέρα εργαζόταν με σπαστό ωράριο 10:00-13:00 & 18:00-23:00.
ii. Αίτια
Κύριο αίτιο του συμβάντος η εσφαλμένη εκτίμηση εκ μέρους του χειριστή της διαθέσιμης απόστασης μεταξύ μηχανήματος έργου και κινητήρα, όσον αφορά στο απαιτούμενο μήκος της ακτίνας στροφής και συνακόλουθα η ίδια η στροφή του μηχανήματος. Η πλημμέλεια αυτή οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό σε απροσεξία και στην εμπιστοσύνη που ο εργαζόμενος είχε στην μακροχρόνια εμπειρία του ως χειριστή τέτοιων μηχανημάτων και σε μικρότερο ποσοστό στη βιασύνη του να εκτελέσει γρήγορα την ενέργεια. Δεν προέκυψαν ενδείξεις ότι είχε καταναλώσει αλκοόλ πριν το συμβάν. Δεν συνέργησαν άλλοι παράγοντες στην πρόκληση του συμβάντος.
iii. Διαβάθμιση
Σύμφωνα το ICAO Doc 9859 & το Εγχειρίδιο Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΚΑΗΚ, το συμβάν κατηγοριοποιείται ως 3C, ασυνήθιστο (δύσκολο, αλλά δυνατό να συμβεί) και μείζον, επειδή αφορά σε μεγάλη ζημιά στο αεροσκάφος (ζημιά σε κινητήρα) και επηρέασε τη λειτουργία του αερολιμένα, καθώς χρειάστηκαν δύο διαδοχικές μετασταθμεύσεις του αεροσκάφους και αυτό παρέμεινε AOG για δύο ημέρες, ενώ παράλληλα προέκυψε σημαντικό κόστος επισκευής της ζημιάς (χρειάστηκε αντικατάσταση του inlet cowl του κινητήρα).
Με κριτήριο το κεφ.4 της ΜΕΔ 34/ΚΑΗΚ εμπίπτει στην Α΄ Κατηγορία συμβάντων (ζημιά σε σταθμευμένο αεροσκάφος από επίγεια μέσα ή οχήματα).Σημειώνεται ότι παρόμοιο συμβάν κατά το οποίο μηχάνημα έργου προκάλεσε ζημιά σε αεροσκάφος είχε λάβει χώρα στον ΚΑΗΚ το 2015.
ΝΟΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ – ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο υπό διερεύνηση συμβάν διαπιστώνονται οι ακόλουθες παραβάσεις νομοθεσίας:
1. Αρθ.9 παρ.3,4 του ΒΚΕΕ (ΥΑ με αριθ. Πρωτ. Δ3/Β/16067/3831/3-6-2011,ΦΕΚ Β΄1138, ως ισχύει) περί κανόνων ασφαλείας
2. Αρθ.4.1.1, 4.1.20 της ΜΕΔ 14/ΚΑΗΚ (βασικές υποχρεώσεις οδηγών και χειριστών ΜΕ).
Η μακροχρόνια εμπειρία σε ένα αντικείμενο, πέρα από τα προφανή οφέλη της, δηλαδή την εξοικείωση με τις προβλεπόμενες διαδικασίες και την πολύ καλή γνώση χειρισμού του εξοπλισμού, δεν εγγυάται απόλυτα την επιτυχημένη εκτέλεση των καθηκόντων και την αποφυγή σφαλμάτων. Αντίθετα, πολλές φορές έχει διαπιστωθεί ότι η υπέρ του δέοντος εμπιστοσύνη σε αυτή συμβάλλει σε πλημμελείς συμπεριφορές και εσφαλμένες εκτιμήσεις συνθηκών και περιστάσεων, οι οποίες έχουν προκαλέσει συμβάντα όλων των βαθμών σοβαρότητας.
Το προσωπικό οφείλει να
- Εμπεδώσει ότι σε σφάλμα μπορεί να υποπέσει οποιοσδήποτε ανεξάρτητα της γνώσης, της εμπειρίας και της άνεσης που διαθέτει επί του αντικειμένου του,
- Εκτελεί τις ανατεθείσες ενέργειες με συγκέντρωση και προσοχή, χωρίς βιασύνη και επιπολαιότητα.
- Ανατροφοδοτεί σε τακτά χρονικά διαστήματα το προσωπικό της σχετικά με τις εταιρικές διαδικασίες, τα συμβάντα που έλαβαν χώρα και την επιμέλεια που οφείλουν να επιδεικνύουν κατά την άσκηση των καθηκόντων τους,
- Συνεχίσει να ενισχύει την κουλτούρα ασφάλειας στην πίστα στάθμευσης, ανεξάρτητα της πίεσης χρόνου και συνθηκών,
- Καλλιεργεί μια μετριοπαθή, συνετή εμπιστοσύνη σε γνώσεις και εμπειρία μέσω του παραδείγματος των υπευθύνων προϊσταμένων,
- Επιβραβεύει
ηθικά και να ενθαρρύνει όσους εργαζόμενους επιδεικνύουν
τέτοιες αρετές.
