OCC21/02-654: Ανάφλεξη επίγειου μέσου (Κλίμακας επιβατών) κατά την εξυπηρέτηση αεροσκάφους στις 23/10/2021
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Το Σάββατο 23-10-2021 και ώρα 22:40 LT, η με αριθμ. ΜΕ 119916
αυτοκινούμενη κλίμακα επιβίβασης/αποβίβασης επιβατών (εικ.1), η οποία εξυπηρετούσε αεροσκάφος τύπου Α320 της αεροπορικής εταιρείας BRUSSELS, ευρισκόμενο στη θέση 2 του χώρου στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ, άρπαξε φωτιά. Η κλίμακα είχε τοποθετηθεί στην πίσω θύρα του αεροσκάφους. Η Πυροσβεστική Υπηρεσία του αερολιμένα έσπευσε στο σημείο, ωστόσο δεν χρειάστηκε να επέμβει καθώς η φωτιά είχε ήδη αποσβεστεί με τη χρήση του πυροσβεστήρα της κλίμακας.
Εικ.1: Η κλίμακα επιβατών που ενεπλάκη στο συμβάν
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ – ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Κατά την ανάφλεξη της κλίμακας επιβατών δεν προκλήθηκαν υλικές ζημίες,
τραυματισμοί ή δυσλειτουργία στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών, καθώς είχε
ολοκληρωθεί τόσο η αποβίβαση όσο και ο ανεφοδιασμός του αεροσκάφους, ενώ και το λεωφορείο με τους αναχωρούντες επιβάτες της πτήσης που μόλις είχε προσεγγίσει στο σημείο, απομακρύνθηκε έγκαιρα με εντολή του υπεύθυνου εξυπηρέτησης της πτήσης. Ωστόσο, δυνητικά, το συμβάν θα μπορούσε να έχει δυσάρεστες συνέπειες για την ασφάλεια του προσωπικού, των επιβατών, των υποδομών και των αεροσκαφών.
ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Η διερεύνηση του συμβάντος ανετέθη στην αερολιμενικό υπηρεσίας με το με ημερ. 26-10-2021 Υπηρεσιακό σημείωμα του Π/ΚΑΗΚ/ΑΡ. Στη διάθεση της διερεύνησης τέθηκαν τα παρακάτω :
- Φωτογραφίες
- Προφορικές καταθέσεις εμπλεκόμενου προσωπικού στο συμβάν(χειριστών, υπεύθυνου εξυπηρέτησης πτήσης)
- Έγγραφη αναφορά του συμβάντος από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης στην οποία ανήκει το εφόδιο
- Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενου προσωπικού
- Προγράμματα εργασίας εμπλεκόμενου προσωπικού Οκτωβρίου 2021 εργοδότριας εταιρείας
- Έντυπα αναγγελίας πρόσληψης εργαζομένων
- Μητρώο συντήρησης κλίμακας επιβατών
- Τεχνικό εγχειρίδιο κλίμακας
- Απόσπασμα από το GOM της εταιρείας
- Ασφαλιστήριο συμβόλαιο επίγειου εξοπλισμού
- Μετεωρολογικά στοιχεία κατά το χρόνο του συμβάντος (υγρασία 90-92%,άνεμος 180ο/04 knots, θερμοκρασία 18ο-19ο C, χωρίς φαινόμενα).
ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Το Σάββατο 23-10-2021 και ώρα 22:40 LT, το Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου
ενημερώθηκε τηλεφωνικά από το Operations Office εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης ότι η με αριθμ. ΜΕ 119916 αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών, άρπαξε φωτιά. Η κλίμακα είχε τοποθετηθεί στην πίσω θύρα του αεροσκάφους με reg. OOSNJ, τύπου Α320, της αεροπορικής εταιρείας BRUSSELS (αρ. πτήσης BEL 3C), το οποίο ήταν σταθμευμένο στη θέση Νο 2 του χώρου στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ, από χειριστή της εν λόγω εταιρείας.
Ο υπεύθυνος εξυπηρέτησης της πτήσης (ramp agent), αντιλήφθηκε τη φωτιά, κατερχόμενος από τη μπροστινή κλίμακα του αεροσκάφους.
Ο τελευταίος ενημέρωσε σχετικά το Operations Office και το πλήρωμα καμπίνας, το οποίο έκλεισε άμεσα την πίσω θύρα του αεροσκάφους ενώ το λεωφορείο με τους αναχωρούντες επιβάτες που μόλις είχε προσεγγίσει στο σημείο, απομακρύνθηκε έγκαιρα με εντολή του και οδηγήθηκε πίσω στην πύλη αναχώρησης. Ακολούθως ειδοποιήθηκε τηλεφωνικά ο Αερολιμενικός Έλεγχος και η Πυροσβεστική Υπηρεσία του ΚΑΗΚ. Η Π.Υ του αερολιμένα έσπευσε άμεσα στο
σημείο, ωστόσο δεν χρειάστηκε να επέμβει καθώς η φωτιά είχε ήδη αποσβεσθεί με τη χρήση του πυροσβεστήρα της κλίμακας από βοηθό χειριστή της ίδιας εταιρείας.Επίσης άλλος χειριστής, ο οποίος βρισκόταν στην εξυπηρέτηση γειτονικού αεροσκάφους έσπευσε στο σημείο να βοηθήσει. Έκλεισε το γενικό
διακόπτη, ώστε να μην τροφοδοτεί με ρεύμα και η κλίμακα απομακρύνθηκε
χειροκίνητα για το συνεργείο της εταιρείας. Στην πίσω θύρα του αεροσκάφους
τοποθετήθηκε μια άλλη κλίμακα, ολοκληρώθηκε ομαλά η διαδικασία επιβίβασης και το αεροσκάφος αναχώρησε με ασφάλεια.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΩΝ ΧΕΙΡΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ
Ο εμπλεκόμενος χειριστής μηχανημάτων έργου εργάζεται στην εργοδοτρια εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης αεροσκαφών με σύμβαση εξαρτημένης εργασίας ορισμένου χρόνου.
Ωστόσο, με την από 16/09/2021-31/10/2021 σύμβαση δανεισμού εργαζομένου,
απασχολήθηκε επίσης νόμιμα σε άλλη εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης αεροσκαφών. Την ημέρα του συμβάντος το ωράριο εργασίας του ήταν οκτάωρο από 16:00-2400. Κατέχει την Άδεια Χειριστή Μηχανημάτων Έργου υπ. αριθμ. Η-840, ομάδας A΄, 2ης,4ης,6ης,8ης ειδικότητας, με ημ/νία πρώτης θεώρησης την 20-10-2014.
Έχει παρακολουθήσει όλες τις απαραίτητες εκπαιδεύσεις για την άσκηση των
καθηκόντων του από την εταιρεία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του
Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
Ο έταιρος εμπλεκόμενος χειριστής μηχανημάτων έργου, εργάζεται νόμιμα στην εργοδότρια εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης αεροσκαφών με σύμβαση εξαρτημένης εργασίας αορίστου χρόνου).Την ημέρα του συμβάντος το ωράριο εργασίας του ήταν επτάωρο από 16:00-2300.
Κατέχει την Άδεια Χειριστή Μηχανημάτων Έργου υπ. αριθμ. Η-466, ομάδας Β΄, 2ης, 4ης, 6ης, 8ης ειδικότητας και Η-467, ομάδας Α΄, 2ης , 4ης, 6ης, 8ης ειδικότητας,με ημ/νία πρώτης θεώρησης την 02-07-2014.
Έχει παρακολουθήσει όλες τις απαραίτητες εκπαιδεύσεις για την άσκηση των
καθηκόντων του από την εταιρία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του
Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
Ο εμπλεκόμενος βοηθός χειριστή μηχανημάτων έργου, εργάζεται νόμιμα στην εργοδότρια εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης αεροσκαφών με σύμβαση εξαρτημένης εργασίας ορισμένου χρόνου. Την ημέρα του συμβάντος το ωράριο εργασίας
του ήταν οχτάωρο από 16:00-2400. Κατέχει την υπ. αριθμ. Η-1841 βεβαίωση αναγγελίας μηχανολογικών εγκαταστάσεων, με ημ/νία χορήγησης την 14-05-2018.Έχει παρακολουθήσει όλες τις απαραίτητες εκπαιδεύσεις για την άσκηση των καθηκόντων του από την εταιρία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
Ο υπεύθυνος εξυπηρέτησης της πτήσης (ramp agent), εργάζεται νόμιμα στην εργοδότρια με σύμβαση εξαρτημένης εργασίας ορισμένου χρόνου. Την ημέρα του συμβάντος το ωράριο εργασίας του ήταν οχτάωρο από 16:00-2400.
Έχει παρακολουθήσει όλες τις απαραίτητες εκπαιδεύσεις για την άσκηση των
καθηκόντων του από την εταιρία του αλλά και από την ΥΠΑ στο πλαίσιο του
Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.
ii) Kλίμακα επιβατών
Πινακίδα : ΜΕ 119916
Oνομ. Μηχανήματος: PBS1224
Κατασκευάστρια εταιρεία: FMC Corporation airline equipment
Model: SMARTSTEP-2 (1990000), Passenger Stair, αυτοκινούμενο, πετρελαιοκίνητο
Serial number: 02063
Η εταιρία διαθέτει για το εν λόγω επίγειο μέσο ενημερωμένο μητρώο συντήρησης,
από το οποίο συνάγεται ότι η τελευταία συντήρηση έλαβε χώρα στις 14/01/2021.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
1) ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
Παρότι κατά την ανάφλεξη της κλίμακας επιβατών δεν προκλήθηκαν υλικές
ζημίες, τραυματισμοί ή δυσλειτουργία στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών και όλοι οι εμπλεκόμενοι ενήργησαν σύμφωνα με τις εταιρικές επιχειρησιακές διαδικασίες
(Ground Operations Manual, παρ. 6.13.1.2), ωστόσο, δυνητικά, το συμβάν θα
μπορούσε να έχει δυσάρεστες συνέπειες για την ασφάλεια του προσωπικού, των
επιβατών, των υποδομών και των αεροσκαφών. Αυτό όμως που προκαλεί ιδιαίτερη
ανησυχία και εγείρει προβληματισμούς είναι ότι είναι η τρίτη φορά που
καταγράφεται πανομοιότυπο συμβάν. Προς τούτο παρατίθενται σχετικά
αποσπάσματα από το βιβλίο συμβάντων που τηρείται στο Γραφείο Αερολιμενικού
Ελέγχου:
13/6/2014
Σκάλα επιβατών με αριθμό ΜΕ118090 έπιασε φωτιά από βραχυκύκλωμα μόλις αυτή τοποθετήθηκε στο πίσω μέρος του αεροσκάφους της EZY64XE στη θέση 15 (ώρα άφιξης 21.50). Αμέσως έσπευσαν 2 πυροσβεστικά οχήματα αλλά δεν χρειάστηκε να επέμβουν καθώς η φωτιά σβήστηκε με χρήση του πυροσβεστήρα της σκάλας.
20/10/2018
Λίγο πριν τις 22:00 η αυτοκινούμενη σκάλα (FMC) με αριθμό πινακίδας
ΜΕ118090 άρπαξε φωτιά λόγω βραχυκυκλώματος στη μίζα. Ο χειριστής πήρε τον πυροσβεστήρα και έσβησε τη φωτιά. Η σκάλα είχε τοποθετηθεί
στην πίσω σκάλα του αεροσκάφους GLSAC πτήση EXS911 που είχε μόλις σταθμεύσει στη θέση 12 (ώρα άφιξης 21:54LT). Η Π.Υ έφτασε άμεσα αλλά δεν χρειάστηκε να επέμβει. Ας σημειωθεί ότι η ίδια σκάλα είχε εμπλακεί σε πανομοιότυπο συμβάν πριν από 4 χρόνια στις 13/6/14 σε αεροσκάφος της EZY.
2) ΑΙΤΙΑ
Το κύριο αίτιο του συμβάντος εστιάζεται στην υπερθέρμανση της μίζας με
αποτέλεσμα την πρόκληση βραχυκυκλώματος στη σύνδεση μίζας-κινητήρα.(Εικ. 2) Αν παρατηρήσει κανείς προσεκτικά την ηλεκτρομαγνητική βαλβίδα (μπουτόν της μίζας) (εικ. 3, 4) διαπιστώνει ότι η φωτιά ξεκίνησε από το σωληνοειδές και επεκτάθηκε και στην μίζα και μετέπειτα στον κινητήρα.Η αστοχία του σωληνοειδούς οφείλεται προφανώς στην παρατεταμένη χρήση της μίζας. Όταν η µίζα ενεργοποιείται δεκάδες φορές καθημερινά και παρατεταμένα,προκαλείται φθορά του εσωτερικού ηλεκτρομαγνήτη της βαλβίδας λόγω υπερθέρμανσης. Ειδικά όταν ο κινητήρας του μηχανήματος δεν εκκινεί εύκολα, οι υψηλές θερμοκρασίες που αναπτύσσονται από την παρατεταμένη προσπάθεια εκκίνησής του, δημιουργούν τεράστιο θερμικό φορτίο στο σωληνοειδές, με αποτέλεσμα να καίγεται η περιέλιξη του ηλεκτρομαγνήτη και να προκαλείται βραχυκύκλωμα στο σύστημα μπουτόν-μίζας.
Εικ. 2: Ο κινητήρας της κλίμακας μετά το συμβάν
Εικ. 3: Το μπουτόν της μίζας (ηλεκτρομαγνητική βαλβίδα)
Εικ. 4: Το μπουτόν της μίζας υπό άλλη οπτική γωνία
3) ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
Το συγκεκριμένο συμβάν είναι η τρίτη φορά που λαμβάνει χώρα μέσα σε
διάστημα 8 ετών. Η πιθανότητα εμφάνισής του, βάσει των συνολικών κινήσεων
αεροσκαφών στην οκταετία, είναι 6,7Χ10-6. Ως εκ τούτου χαρακτηρίζεται
ασυνήθιστο (δείκτης 3). Ωστόσο ως προς την σοβαρότητά του, το περιστατικό
αναβαθμίζεται από δευτερεύον (δείκτης D) που ήταν τις προηγούμενες δύο φορές, σε μείζον (C). Ο συνδυαστικός δείκτης είναι 3C. To συμβάν χαρακτηρίζεται πλέον σοβαρό και πρέπει οπωσδήποτε να υπάρξουν διορθωτικές ενέργειες ώστε να ο δείκτης αυτός να υποβαθμιστεί σε αποδεκτά επίπεδα (1B,1C, 1D, 2D,1E, 2E,3E). Θα πρέπει να ληφθούν άμεσα αποτρεπτικά μέτρα ώστε να διασφαλιστεί ότι δεν πρόκειται ποτέ να επαναληφθεί παρόμοιο συμβάν.Επίγεια μέσα τα οποία εξυπηρετούν αεροσκάφη θα πρέπει να βρίσκονται σε άριστη επιχειρησιακή κατάσταση ώστε να μηδενίζεται η πιθανότητα δυσλειτουργίας του κινητήρα τους που να καταλήγει σε ανοικτή φλόγα. Το ξέσπασμα φωτιάς σε κινητήρα επίγειου μέσου, το οποίο είναι προσκολλημένο σε αεροσκάφος, μπορεί να επιφέρει καταστροφικά αποτελέσματα.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Η πλημμελής λειτουργία μηχανήματος, ιδιαίτερα όταν προξενεί επικίνδυνες
καταστάσεις για προσωπικό και αεροσκάφη, θεωρείται παράβαση σύμφωνα με τις
διατάξεις του άρθρου 7 παρ.35 της Αερολιμενικής διάταξης 1
(ΥΠΑ/Δ3/Β/52598/7561/18.12.9–ΦΕΚ/B/19-1-1996), του Βασικού Κανονισμού
Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΒΚΕΕ) ΥΠΑ/Δ3/Β/16067/3831/03.06.11 – ΦΕΚ Β 1138/3-
06-2011 άρθρο. 9 παρ. 3,10,13 και της Μόνιμης Εσωτερικής Διαδικασίας (ΜΕΔ) 14 –ΚΑΗΚ άρθρο 4 παρ. 4.1.20.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης:
Θα πρέπει να υιοθετήσει μια πολιτική αυστηρότερης εποπτείας της λειτουργίας των κλιμάκων επιβατών, με τακτικότερους ελέγχους, συντηρήσεις ή ακόμα και διορθωτικές ενέργειες προκειμένου να εξασφαλίσει ότι δεν θα επαναληφθεί παρόμοιο συμβάν. Ειδικά για τα επίγεια μέσα τα οποία προσκολλώνται σε αεροσκάφη θα πρέπει να γίνεται τακτικότερος έλεγχος αλλά και
μη προγραμματισμένες συντηρήσεις αν διαπιστώνεται ότι υπάρχει δυσλειτουργία σε αυτά.
Συνιστάται να γίνεται συχνός έλεγχος στα μπουτόν των μιζών όλων των βαρέων
οχημάτων, τακτικά, κατά τις οδηγίες του κατασκευαστή, αλλά και έκτακτα στα
πλαίσια πρόληψης επικίνδυνων καταστάσεων. Οι ηλεκτρομαγνητικές βαλβίδες
περιέχουν εσωτερικά χαρτί ένδειξης επισκευής, το οποίο πρέπει να ελέγχεται
περιοδικά. Αν το χαρτί παρουσιάζει εικόνα καύσης, το μπουτόν πρέπει να
αντικαθίσταται πάραυτα. Στη παρακάτω εικόνα 5, είναι εμφανής η διαφορά μεταξύ
καινούργιας και φθαρμένης ηλεκτρομαγνητικής βαλβίδας, της οποίας το ενδεικτικό
χαρτί επισκευής έχει καεί.
Όταν ο ηλεκτρομαγνήτης παρουσιάζει την παρακάτω εικόνα, το μπουτόν πρέπει να
αντικαθίσταται άμεσα δεδομένου ότι υπάρχει ένδειξη υπερθέρμανσης και κίνδυνος
ανάφλεξης του.
Γενικά για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων που εργάζονται στο χώρο
στάθμευσης αεροσκαφών
1) Να ενημερωθούν άμεσα για το συμβάν.
2) Κατά την εκτέλεση της εργασίας τους να αποφεύγουν το χειρισμό επιγείων μέσων με τρόπο τέτοιο ώστε να θέτουν σε κίνδυνο προσωπικό, επιβάτες, υποδομές και αεροσκάφη.
Σε ότι αφορά την εκκίνηση κινητήρων βαρειών οχημάτων, συνιστάται γενικά να
ενεργοποιούν τη μίζα όχι περισσότερο από 30 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια να την αφήνουν να κρυώνει για τουλάχιστον 2 λεπτά. Αυτό μπορούν να το επαναλαμβάνουν μέχρι και 3 φορές διαδοχικά αλλά σε καμία περίπτωση παραπάνω, καθώς υπάρχει κίνδυνος υπερθέρμανσης και ανάφλεξης της μίζας.
Αν οι κινητήρες δεν εκκινούν εύκολα, τα οχήματα θα πρέπει να οδηγούνται χωρίς
χρονοτριβή στο συνεργείο.
