OCC12/04-300 : Ατύχημα στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 17/07/12
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Στις 17/07/2012 και ώρα 06:30 τοπική έλαβε χώρα σοβαρό συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών του ΚΑΗΚ και συγκεκριμένα στη θέση στάθμευσης Νo 5 κατά την εξυπηρέτηση της πτήσης ρωσικής αεροπορικής εταιρίας , προερχόμενη από SVX (Koltsovo-Ekaterinburg Ρωσίας). Συγκεκριμένα εργάτρια εταιρίας παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης εργαζόμενη στο αεροσκάφος που επρόκειτο εν συνεχεία να εκτελέσει την εν λόγω πτήση, έπεσε από υψωμένη κλίμακα μεταφοράς επιβατών η οποία ήταν τοποθετημένη στην πίσω αριστερή θύρα επιβατών του αεροσκάφους ( τύπου Boeing 737-800 ) με αποτέλεσμα να τραυματιστεί.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την πτώση η εργαζόμενη (στον καθαρισμό της εταιρίας handling ), υπέστη κακώσεις στην σπονδυλική στήλη.
ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Σύμφωνα με τις διαδικασίες εξυπηρέτησης αεροσκάφους κατά το turnaround η συγκεκριμένη αεροπορική εταιρία απαιτεί ως standard διαδικασία (SOP) η εξυπηρέτηση του CATERING ( GALLEY SERVICE ) της πτήσης να γίνεται από την θύρα L2 στα αεροσκάφη τύπου Β 737-400,500 και 800 . Ως εκ τούτου για να γίνει αυτό πρέπει να ολοκληρωθεί η αποβίβαση επιβατών ,κατόπιν να αφαιρεθεί η κλίμακα επιβατών , να κλείσει η πόρτα και έπειτα να προσεγγίσει το high loader το οποίο θα προβεί στον ανεφοδιασμό της πτήσης με CATERING . Αφού ολοκληρωθεί το GALLEY SERVICE , το όχημα της εταιρίας τροφοδοσίας απομακρύνεται και η κλίμακα προσεγγίζει εκ νέου ώστε να γίνει η επιβίβαση των επιβατών.
Σχ.1 Εξυπηρέτηση Catering από τη θύρα L2 σύμφωνα με το GOM της εταιρίας
Κατά την εξυπηρέτηση της προαναφερθείσας πτήσης και ενώ βρισκόταν σε εξέλιξη ο καθαρισμός του αεροσκάφους...( η αποβίβαση των 188 επιβατών είχε ήδη ολοκληρωθεί ) η παθούσα εργαζόμενη εξήλθε από την πίσω αριστερή πόρτα κρατώντας σακούλα απορριμμάτων την οποία εναπόθεσε στο πλάτεμα της σκάλας επιβατών και ετοιμαζόταν να εισέλθει εκ νέου στο α/φος . Τη στιγμή εκείνη η αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών οδηγούμενη από χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων ξεκίνησε οπισθοπορεία με αποτέλεσμα εξαιτίας της αδράνειας η εργάτρια να χάσει την ισορροπία της και να πέσει προς το μέρος του αεροσκάφους. Κατά την πτώση συγκρατήθηκε κατά δήλωσή της , με τα δύο της χέρια από το πάτωμα του αεροσκάφους στιγμιαία και κατόπιν έπεσε στο έδαφος .
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ
Χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων
Κάτοχος διπλώματος ΙΑ χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων του Υπουργείου Βιομηχανίας καθώς και οδήγησης επιβατικών οχημάτων (Β,Γ,Δ κατηγορία), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit, αρ. πιστοποιητικού ADP 2329 ,διαβάθμισης Χ).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω χειριστής είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 24/04/2007
ASM – AIRSIDE SAFETY : 29/4/2008,24/4/2009,12/5/2010,25/5/2011,31/5/2012
ADT-AIRSIDE DRIVING: 14/4/2009
ADR-AIRSIDE DRIVING RECURRENT:3/6/2011
AMT-AIRCRAFT MARSHALLING:1/6/2011
Εργάτρια καθαρισμού αεροσκαφών
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι η εν λόγω εργαζόμενη είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις της και συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 24/4/2007
ASM - AIRSIDE SAFETY: 29/4/2008 , 22/4/2009, 10/5/2010 ,24/5/2011, 30/5/2012
ΑΙΤΙΑ
Η μη τήρηση των διαδικασιών (SOPs) οι οποίες πρέπει να ακολουθούνται πιστά ειδικά σε περιπτώσεις που είναι διαφορετικές από την συνήθη πρακτική .Στη συγκεκριμένη περίπτωση η διαδικασία απομάκρυνσης της σκάλας από αεροσκάφος προϋποθέτει παρουσία καθοδηγητή αλλά και διαβεβαίωση ότι η πόρτα του αεροσκάφους είναι κλειστή και ότι κανείς δεν βρίσκεται πάνω στην κλίμακα( εταιρικό SMS MANUAL 2.8 σελ. 252-254 και 3.2.13 σελ. 82)
Η παραπάνω παρέκκλιση από τις διαδικασίες ασφάλειας αποτελεί το κύριο αίτιο του συμβάντος (causal factor).
Ωστόσο υπάρχουν συνεισφέροντες παράγοντες(contributory factors) που οδήγησαν στο συμβάν :
- Έλλειψη προσωπικού αλλά και συντονισμού για την εξυπηρέτηση της συγκεκριμένης πτήσης (δεν υπήρχε marshaller για την καθοδήγηση της αυτοκινούμενης κλίμακας προς τα πίσω και χειρισμός TOILET SERVICE).
- Μη ορθός καταμερισμός εργασιών για την εξυπηρέτηση της πτήσης με αποτέλεσμα να υπάρχει επικάλυψη αρμοδιοτήτων. Ο εμπλεκόμενος χειριστής ασχολήθηκε με άδειασμα τουαλέτας του α/φους ενώ δεν ήταν αρμόδιος για αυτό με αποτέλεσμα να παραλείψει εξ αμελείας τις δικές του αρμοδιότητες και να προβεί σε λάθος χειρισμό.
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3B (ασυνήθιστο, επικίνδυνο)
Από την έναρξη υλοποίησης του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας (2007) στον ΚΑΗΚ δεν έχει καταγραφεί ανάλογο ατύχημα στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών που να είχε ως αποτέλεσμα τέτοιας φύσης τραυματισμό εργαζόμενου.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Απόρροια του ατυχήματος αλλά και σε άμεση συνάρτηση με αυτό είναι η παραβίαση της ισχύουσας νομοθεσίας και συγκεκριμένα των άρθρων 7.18 της Αερολιμενικής διάταξης 1 καθώς και των άρθρων 9 (§ 10,25,26 περί κανόνων ασφάλειας) , 11( §1 περί άμεσης ενημέρωσης της αερολιμενικής αρχής για ατύχημα ) και 14 ( § 1.4,1.5,1.13 περί επάρκειας προσωπικού) του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) .
Ας σημειωθεί ότι η υποχρέωση υποβολής αναφοράς συμβάντος-ατυχήματος δεν εμπίπτει στις διατάξεις του άρθρου 7 του Π.Δ 120/06 το οποίο ορίζει χρονικό περιθώριο 72 ωρών για την υποβολή από τους εμπλεκόμενους. Κάθε ατύχημα ,σοβαρό συμβάν ή συμβάν που γίνεται στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών πρέπει το συντομότερο δυνατόν να γνωστοποιείται στην αερολιμενική αρχή ή στον υπεύθυνο του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας ( άρθ. 11 § 1 του ΒΚΕΕ).
Παράλειψη αναφοράς περιστατικού ή προσπάθειας συγκάλυψης ειδικά όταν διαπιστωθεί ότι γίνεται καθ’ υποτροπή επισύρει κυρώσεις σύμφωνα με το άρθρο 16 του ΒΚΕΕ.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ-ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
Για τους σκοπούς της διερεύνησης του συμβάντος ζητήθηκε το εγχειρίδιο επίγειων λειτουργιών (ground handling manual ) του αερομεταφορέα .
Η διαπίστωση ωστόσο ήταν ότι υπάρχει μόνο η έκδοση στη Ρωσική γλώσσα και όχι στην Αγγλική .Η μη κοινοποίηση στον φορέα επίγειας εξυπηρέτησης SOPs σε γλώσσα κατανοητή από το προσωπικό ώστε αυτές να τηρούνται χωρίς καμία παρέκκλιση οδηγεί το προσωπικό handling σε αυτοσχεδιασμούς . Για παράδειγμα στις 15/08/2012 κατά την εξυπηρέτηση πτήσης της ίδιας εταιρίας στις 07.15 πμ ο ramp agent της πτήσης ζήτησε κατά δήλωσή του από τον κυβερνήτη το galley service να γίνει από την R2 , δηλαδή πίσω και δεξιά ,όπερ και εγένετο, παρά τις ενστάσεις της υπεύθυνης πληρώματος καμπίνας ότι αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις απαιτήσεις της αεροπορικής εταιρίας. Το ίδιο συνέβη και στις 21/08/12 κατά την άφιξη πτήσης στις 06.45 πμ όπου και πάλι η τροφοδοσία έγινε από την R2 -service door.
Σχ. 2 Τροφοδοσία με catering α/φους Β737-800 από τη θύρα R2 σύμφωνα με τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρίας
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για την διεύθυνση προσωπικού της εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης:
1) Να συστήσει μία επιτροπή εφαρμογής ενός προγράμματος αποφυγής εργατικών ατυχημάτων (injury prevention program) το οποίο θα είναι εκπαιδευτικού χαρακτήρα και στο οποίο θα ενημερώνει το προσωπικό της για τη σημασία του “ανθρώπινου παράγοντα” (human factors), στην αποφυγή ατυχημάτων. Η επιτροπή αυτή θα πρέπει να απαρτίζεται από Safety Managers της εταιρείας και αντιπροσωπείας εργατικού δυναμικού της, ενώ ο σκοπός ενός τέτοιου προγράμματος θα είναι αποκλειστικά η μείωση του αριθμού των εργατικών ατυχημάτων, όπως προβλέπεται και από την FAA “Human Factors in Airport Operations”.
2) Να φροντίσει ώστε πάντοτε και κατά την εξυπηρέτηση όλων των αεροσκαφών να διαθέτει ο φορέας επαρκές προσωπικό το οποίο να ασκεί τα ανατιθεμένα και κατά ειδικότητα στον καθένα καθήκοντα.
3) Να μεριμνήσει ώστε τα ground handling manuals των αερομεταφορέων που εξυπηρετεί να είναι διαθέσιμα στο προσωπικό και μεταφρασμένα στα Αγγλικά ώστε να τηρούνται οι διαδικασίες χωρίς παρεκκλίσεις.
4) Να επιβλέπει την τήρηση των διαδικασιών ασφάλειας (SOPs) με τη διενέργεια συνεχών ενδοεταιρικών audits, την επάρκεια του αριθμού του προσωπικού, την άσκηση των καθηκόντων που ανατίθενται σε έκαστο εξ’ αυτών και να ενημερώνει το προσωπικό σε περίπτωση που αυτές δεν τηρούνται ή τηρούνται πλημμελώς .
5) Να μεριμνήσει ώστε να δηλώνονται τα συμβάντα άμεσα και όχι ετεροχρονισμένα. Το χρονικό περιθώριο των 72 ωρών που αναφέρεται στο άρθρο 7 του Π.Δ120/06 δεν έχει εφαρμογή για ατυχήματα ή συμβάντα που λαμβάνουν χώρα στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών (άρθρο 11§1 του ΒΚΕΕ).
6) Να προβεί στην αναθεώρηση του εταιρικού SMS manual και να προσκομίσει το αναθεωρημένο αντίγραφο στην ΥΠΑ ,όπου θα αναφέρει ρητά την υποχρέωση ενημέρωσης της ΥΠΑ σε περιπτώσεις συμβάντων .
7) Να προβεί στην αναθεώρηση του εντύπου αναγγελίας ατυχήματος το οποίο φέρει τίτλο ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΚΕΠΕΚ-ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ .Ο αναθεωρημένος τίτλος να είναι : ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΥΠΑ-ΚΕΠΕΚ-ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ
