ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC24-02: Εκπομπή πυκνού καπνού από GPU λόγω βλάβης με συνέπεια την πλήρη κάλυψη  αεροσκάφους νηολογίου LX-LBK της LUXAIR, στις 04/08/2024

1.ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Στις 04/08/2024 και ώρα 20:03 τοπική περίπου, στη θέση 7 του main apron έλαβε χώρα σοβαρό συμβάν λόγω εκπομπής πυκνού λευκού καπνού από γεννήτρια εξωτερικής ισχύος (GPU), η οποία είχε ως αποτέλεσμα την σταδιακή κάλυψη όλης της ατράκτου του αεροσκάφους που ήταν σταθμευμένο εκεί. Το αεροσκάφος ήταν τύπου Β737-8 ΜΑΧ (Β38Μ) νηολογίου LX-LBK, εκτελούσε την πτήση LUXAIR με κωδικό LX 885 (callsign LGL85HK) LUX-HER και είχε προσγειωθεί νωρίτερα στον αερολιμένα. Το αεροσκάφος βρισκόταν σε φάση turnaround και είχε μόλις ολοκληρωθεί η επιβίβαση των 174 επιβατών για την πτήση αναχώρησης LX 886, HER-LUX.

  Φωτ.: 1,2,3. Σταδιακή κάλυψη του αεροσκάφους από πυκνό καπνό

2.ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ –ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ο καπνός προήλθε από δυσλειτουργία κινητήρα γεννήτριας εξωτερικής ισχύος (Ground Power Unit), 140 kVA μάρκας HOUCHIN και εταιρικού αριθμού ΑΕ1439,  ανήκει δε στην εταιρεία που ήταν ο φορέας επίγειας εξυπηρέτησης της εν λόγω πτήσης. Λόγω της πλήρους κάλυψης από καπνό της ατράκτου, ο καπνός εισήλθε στην καμπίνα του αεροσκάφους από τις κύριες αριστερές θύρες 1L και 4L που ήταν ανοιχτές, αλλά και ενδεχομένως από την εισαγωγή του APU ( Auxiliary Power Unit) με αποτέλεσμα το πλήρωμα της πτήσης να αποφασίσει την αποβίβαση των επιβατών.

Η αποβίβαση των επιβατών ήταν ελεγχόμενη, ξεκίνησε στις 20:05 και ολοκληρώθηκε στις 20:10 ενώ κατά την διάρκειά της η εκπομπή καπνού είχε ήδη σταματήσει.

3.ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ

 

Βάσει της ΜΕΔ 34 (ΥΠΑ/ΚΑΗΚ/ΑΡ/4382/12-12-2017) παρ. 6.Β και του Υπηρεσιακού σημειώματος ΥΠΑ/ΓΔΑΜ/ΚΑΗΚ/ΑΡ/08-08-2024 η διερεύνηση του συμβάντος ανετέθη σε δύο αερολιμενικούς του τμήματος ΚΑΗΚ/ΑΡ.

Στη διάθεση των διερευνητών τέθηκαν τα παρακάτω :

·       Απόσπασμα βίντεο από CCTV αερολιμένα

·       Απόσπασμα από βιβλίο συμβάντων αερολιμενικού τμήματος

·       Ground incident report

·       Φωτογραφίες

·       Προφορική κατάθεση εμπλεκόμενων TRC (Turnaround coordinator)/χειριστή

·       Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενων TRC/χειριστή

·       Μητρώο συντήρησης γεννήτριας ΑΕ1439

·       Απόσπασμα από GOM 

·       Απόσπασμα από SMS manual 

·       Απόσπασμα από GOM Luxair

 

4.ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ-ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ

4.1 ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

 

Το αεροσκάφος με reg. LX-LBK, τύπου Β38Μ, της εταιρείας LUXAIR προσγειώθηκε στον ΚΑΗΚ από Λουξεμβούργο (LUX) στις 04/08/2024 και ώρα 19:25 τοπική με αριθμό πτήσης LX 885 και callsign LGL85HK. Κατά την διάρκεια της εξυπηρέτησής του, ζητήθηκε από το πλήρωμα γεννήτρια εξωτερικής ισχύος (GPU), η οποία και συνδέθηκε στο αεροσκάφος. Η γεννήτρια ήταν μάρκας HOUCHIN, με σειριακό αριθμό (S/N)  231427 και εταιρικό αριθμό ΑΕ1439.

Η εξυπηρέτηση του αεροσκάφους εξελισσόταν ομαλά, οι διαδικασίες της άφιξης είχαν ολοκληρωθεί και οι διαδικασίες της αναχώρησης βρισκόταν σε εξέλιξη. Καθώς ολοκληρωνόταν η επιβίβαση των 174 επιβατών, στις 20:03 LT, η γεννήτρια ξεκίνησε να βγάζει από την εξάτμιση στην αρχή πυκνό μαύρο καπνό που στη συνέχεια έγινε λευκός. Ο καπνός ήταν τόσο πυκνός που όλη η άτρακτος του αεροσκάφους καλύφθηκε απ’ άκρη σε άκρη. Η εκπομπή του καπνού διήρκησε περίπου 50 δευτερόλεπτα και μετά σταμάτησε, αφού χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων (ΧΑΜ) της εταιρείας σύμφωνα με κατάθεσή του, σταμάτησε τη λειτουργία του μηχανήματος. Κατά τη διάρκεια της εκπομπής του καπνού το πλήρωμα θαλάμου επιβατών έκλεισε την μπροστινή αριστερή πόρτα (1L) καθώς ο καπνός εισερχόταν μέσα στην καμπίνα επιβατών.

Στις 20:05 το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης έδωσε εντολή για ελεγχόμενη αποβίβαση των επιβατών εξαιτίας του γεγονότος και επειδή η καμπίνα είχε αρκετό καπνό και έπρεπε να εξαεριστεί. Η αποβίβαση ολοκληρώθηκε στις 20:10, δεδομένου ότι οι επιβάτες δεν πήραν μαζί τους τα προσωπικά αντικείμενα. Την ίδια ώρα που ξεκίνησε η αποβίβαση των επιβατών δηλ. στις 20:05, η γεννήτρια απομακρύνθηκε ρυμουλκούμενη από το αεροσκάφος και τα πυροσβεστικά οχήματα κατέφθασαν στο χώρο.

Αφού έγινε επαρκής εξαερισμός του αεροσκάφους η επιβίβαση ξεκίνησε εκ νέου στις 20:40 και ολοκληρώθηκε στις 20:55. Ακολούθως το αεροσκάφος εκκίνησε κινητήρες, τροχοδρόμησε και απογειώθηκε τελικά στις 21:07.

Εξαιτίας του συμβάντος προκλήθηκε καθυστέρηση 57 λεπτών από την προγραμματισμένη ώρα αναχώρησης (STD) η οποία ήταν στις 20:10, ενώ δεν σημειώθηκαν δυσλειτουργίες συστημάτων στο αεροσκάφος αλλά ούτε και αναπνευστικά προβλήματα στους επιβάτες λόγω της εισπνοής καπνού.

Για πιο εμπεριστατωμένη περιγραφή του συμβάντος κλήθηκαν για κατάθεση ο εμπλεκόμενος υπεύθυνος εξυπηρέτησης της πτήσης (turnaround coordinator-TRC)  και ο χειριστής που έθεσε την γεννήτρια εκτός λειτουργίας.

 

4.2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ TRC

 Ο  υπεύθυνος εξυπηρέτησης της πτήσης (TRC) δήλωσε ότι εργάζεται από το 2021 συνεχώς στην εταιρεία του και σύμφωνα με το αρχείο εκπαιδεύσεων που προσκομίστηκε, είναι έμπειρος και επαρκώς εκπαιδευμένος. Κατά το 2024 έχει εκπαιδευτεί στα παρακάτω αντικείμενα:

·       19/04/24 BOHEW - Eurowings Ramp services Procedures & Processes & Product

·       14/04/24 ISO14001 & ISO 50001 - Σύστημα Περιβαλλοντικής και Ενεργειακής Διαχείρισης

·       11/04/24 PRM-AW - Ενημερωτική εκπαίδευση προσωπικού για υπηρεσίες εξυπηρέτησης ΑΜΕΑ

·       03/04/24 ADP - Οδήγηση & Ασφάλεια στην Πίστα

·       12/03/24 ISO45001 - Σύστημα Διαχείρισης Υγείας & Ασφάλειας

·       12/03/24 BA-AAA - British Airways Hold Baggage Reconciliation for Appointed Persons e-learning)

·       12/03/24 HS -Εκπαίδευση λειτουργίας ακουστικών ενδοεπικοινωνίας & σήματα με τα χέρια

·       08/03/24 DGR CAT-7 -Εκπαίδευση Αναγνώρισης Επικινδύνων Υλικών Κατ.-7.2

·       08/03/24 DGR CAT-10 -Εκπαίδευση Διαχείριση Επικινδύνων Υλικών για Ασφαλή Αερομεταφορά - Κατ. 7.6

·       07/03/24 ISO9001 - Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας

·       06/03/24 SPORT -Εταιρικό προφίλ/Εγχειρίδια Επίγειας Εξυπηρέτησης/Νομοθετικές Διατάξεις και Κανονισμοί Αερολιμένα

·       01/03/24 LEAP -Σχέδιο Διαχείρισης Έκτακτων Αναγκών

·       01/03/24 SAFE – Ramp Safety

·       01/03/24 SMS - Safety Management System

·       27/02/24 ULD-A-Εκπαίδευση σε θέματα χειρισμού & ελέγχου παλετών και εμπορευματοκιβωτίων(Advanced)

·       26/02/24 LDA - Επίβλεψη φόρτωσης κι εκφόρτωσης αεροσκάφους

·       26/02/24 BOHU2 - EasyJet Back of House training

·       26/02/24 AAA - Baggage Reconciliation Procedure (AAA) - Appointed Persons

Σύμφωνα με την κατάθεσή του, μόλις είχε ολοκληρωθεί η επιβίβαση της πτήσης LX 886, ενώ βρισκόταν στο αυτοκίνητο δίπλα από την μπροστινή σκάλα του αεροσκάφους, άκουσε θόρυβο προερχόμενο από τη γεννήτρια και είδε τη γεννήτρια να τρεμοπαίζει. Ταυτόχρονα, παρατήρησε σύννεφο μαύρου καπνού να βγαίνει από την γεννήτρια που γρήγορα μετατράπηκε σε λευκό. Αμέσως κάλεσε τους χειριστές στον ασύρματο να απομακρύνουν τη γεννήτρια από το αεροσκάφος. Χειριστής που προσήλθε άμεσα στο χώρο, έθεσε το μηχάνημα εκτός λειτουργίας και η εκπομπή του καπνού σταμάτησε. Εντωμεταξύ το πλήρωμα καμπίνας έκλεισε την μπροστινή θύρα του αεροσκάφους (1L), ωστόσο επειδή ο καπνός είχε εισέλθει ήδη στην καμπίνα του αεροσκάφους, ο κυβερνήτης έδωσε εντολή για αποβίβαση των επιβατών.

Επειδή ο καπνός είχε οσμή καμένου λαδιού, η καμπίνα έπρεπε να αεριστεί και να ξεμυρίσει πριν γίνει εκ νέου επιβίβαση. Ο TRC ρωτήθηκε από τον κυβερνήτη, αν οι επιβάτες είναι καλά και ο τελευταίος απάντησε θετικά. Τέλος, κατέθεσε ότι ο κυβερνήτης επαίνεσε το προσωπικό για την ορθή αντιμετώπιση του συμβάντος.

 

4.3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗ ΑΝΥΨΩΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ

 

Ο χειριστής που ενεπλάκη στο συμβάν και επενέβη σταματώντας τη λειτουργία της γεννήτριας και απομακρύνοντάς την από το αεροσκάφος εργάζεται τρία έτη στην εταιρεία εκ των οποίων,  ένα σαν εργάτης και δύο σαν βοηθός χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων (ΧΑΜ).

Σύμφωνα με το αρχείο εκπαίδευσης που προσκομίστηκε, ο χειριστής είναι επαρκώς εκπαιδευμένος και κατά το έτος 2024 έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:

·       08/08/24 ISO9001 - Σύστημα Διαχείρισης Ποιότητας

·       26/02/24 SAFE - Ramp Safety

·       26/02/24 HUMF - Human Factors

·       26/02/24 SMS – Safety Management System

·       14/02/24 DGR CAT-8- Εκπαίδευση στη Διαχείριση Επικινδύνων Υλικών για Ασφαλή Αερομεταφορά - Κατ. 7.4

·       11/02/24 LEAP - Σχέδιο Διαχείρισης Έκτακτων Αναγκών

Σύμφωνα με την κατάθεσή του, ερχόμενος από δυτικά και στο ύψος της θέσεως 10 αντιλήφθηκε  καπνό ο οποίος έβγαινε από τη γεννήτρια στην θέση 7, όπου εξυπηρετούνταν το αεροσκάφος της LUXAIR. Αμέσως έσπευσε επιτόπου και διαπίστωσε ότι ο καπνός αρχικά από μαύρος που ήταν, έγινε λευκός και μύριζε έντονα οσμή καμένου λαδιού. Όταν πλησίασε, είδε ότι η γεννήτρια έτρεμε ολόκληρη ενώ λειτουργούσε, ωστόσο δεν διαπίστωσε φωτιά. Τοποθετώντας την μπλούζα στην μύτη του για να αποφύγει την εισπνοή του καπνού, έθεσε το μηχάνημα εκτός λειτουργίας από το emergency stop. Ακολούθως, αποσύνδεσε τα καλώδια από το αεροσκάφος και ρυμούλκησε το GPU στο συνεργείο της εταιρείας. Εκεί παρατήρησε ότι αρκετή ποσότητα μαύρων λαδιών είχαν στάξει πάνω στην εξάτμιση και μέσα στον κινητήρα.

 

4.4 ΜΕΤΕΩΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

 

Οι επικρατούσες καιρικές συνθήκες ήταν ιδανικές.  Ο άνεμος ήταν ασθενής βορειοδυτικός και είναι βέβαιο ότι δεν  επηρέασε με οποιοδήποτε τρόπο την εξέλιξη του συμβάντος.

      

Παρατίθενται τα METARS που είχαν εκδοθεί στο χρονικό διάστημα από 19:50-20:20 LT (16:50-17:20 UTC)

 

05/08/2024 17:20 -> METAR LGIR 051720Z 31005KT 9999 FEW020 28/23 Q1008 NOSIG=

05/08/2024 16:50 -> METAR LGIR 051650Z 33005KT 9999 FEW020 29/23 Q1008 NOSIG=

5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

5.1 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

Όπως φαίνεται και στις φωτογραφίες η συγκεκριμένη γεννήτρια ήταν αρκετά παλαιά (τουλάχιστον εικοσαετίας). Το έτος κατασκευής, το μοντέλο και το εγχειρίδιο λειτουργίας ζητήθηκαν δυο φορές, αλλά δεν κοινοποιήθηκαν στην ομάδα διερεύνησης. Από το μητρώο συντήρησης του μηχανήματος προκύπτει ότι έχει εταιρικό αριθμό ΑΕ1439 και σειριακό αριθμό 231427 ενώ έχει και 4588 ώρες λειτουργίας. Δεν διευκρινίζεται στο φύλο καταγραφής service εάν οι ώρες είναι συνολικές ή μετά από overhaul, καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολο μηχάνημα τέτοιας παλαιότητας να έχει καταγράψει μόνο τόσο λίγες ώρες.

·       Λόγω της έκτακτης κατάστασης που δημιουργήθηκε και του ενδεχόμενου χειροτέρευσης της κατάστασης αυτής από τη διαρροή λαδιών πάνω στην εξάτμιση και στον κινητήρα, αλλά και του πυκνού καπνού δεν τηρήθηκαν οι διαδικασίες αποσύνδεσης της γεννήτριας από αεροσκάφος, όπως αυτές περιγράφονται στο εγχειρίδιο επίγειας εξυπηρέτησης (GOM) της εταιρείας έκδοση 22/01-06-23 κεφ. 4.9.3.1:

“k) request approval from flight deck before turning off and disconnecting the GPU cables

l) turn off the GPU power output before disconnecting the cables. “

Παρόμοιες οδηγίες αναφέρονται και στο SMS manual της εταιρείας έκδοση 14/25-09-23 κεφ. 12.14.16 GPU.

Ο χειριστής σωστά έθεσε αμέσως τη γεννήτρια εκτός λειτουργίας από το κουμπί έκτακτης ανάγκης, κάτι το οποίο θα έπρεπε να προβλέπεται στις οδηγίες χειρισμού του μηχανήματος.

·       Με την αφαίρεση της καλύπτρας της γεννήτριας διαπιστώθηκε (βλ. φωτ. 4,5) μεγάλη ποσότητα λαδιών πάνω στην εξάτμιση αλλά και κάτω από τον κινητήρα. Η παρουσία των λαδιών σε τόσο μεγάλη ποσότητα καταδεικνύει το μέγεθος της ζημιάς του κινητήρα.

·       Η Πυροσβεστική Υπηρεσία του αερολιμένα κλήθηκε άμεσα από την εταιρεία handling η οποία και ανταποκρίθηκε με τρία (3) οχήματα που κατέφθασαν στο σημείο εντός δύο (2) λεπτών από την έναρξη εκπομπής του καπνού από την γεννήτρια. Ωστόσο δεν χρειάστηκε οποιαδήποτε επέμβαση, αφού δεν υπήρξε ίχνος φωτιάς, όπως αναφέρεται και στο Ground Incident/accident  report της LUXAIR που συντάχθηκε από τον OPS LC Manager του φορέα.

·       Κατά την διενέργεια της διερεύνησης διαπιστώθηκε ότι παρόμοιο συμβάν είχε λάβει χώρα στις 30/07/24 όταν η ίδια γεννήτρια εξέπεμψε πυκνό καπνό καλύπτοντας πλήρως αεροσκάφος ATR 42 της Sky Express στο οποίο ήταν συνδεμένη και  τροφοδοτούσε με ρεύμα στη θέση 9 του main apron. Το συμβάν αυτό δεν αναφέρθηκε στον αερολιμενικό έλεγχο ούτε στον αρμόδιο για θέματα ασφαλείας (safety) στο airside, παρόλο που και τότε η εταιρεία ειδοποίησε την Πυροσβεστική Υπηρεσία του αερολιμένα.

                                                                                 Φωτ. 4 Η καλύπτρα της γεννήτριας

                                  Φωτ. 5  Χυμένα λάδια κινητήρα πάνω στην εξάτμιση και κάτω από τον κινητήρα

                                                           Φωτ. 6 Η γεννήτρια χωρίς την καλύπτρα

5.2 ΑΙΤΙΑ

 

5.2.1. Πρωτεύον αίτιο ( causal factor/root cause analysis ) 

 

Σύμφωνα με την εκδοχή του τμήματος συντήρησης της εταιρείας handling, το αίτιο που προξένησε το  συμβάν είναι :

« Ηλεκτρόλυση  χιτωνίου -εισαγωγή ψυκτικού υγρού  στον θάλαμο καύσεως - κακή  ανάφλεξη -καυσαέριο με πολύ  αιθάλη. Ακολούθησε  η υδραυλική συμπίεση και το σταμάτημα του κινητήρα . Κατά την διάρκεια της υδραυλικής συμπίεσης στον ένα από τους 6 κυλίνδρους, οι υπόλοιποι 5 δεν μπόρεσαν να υπερβούν την πίεση, με αποτέλεσμα να γίνεται ατελής καύση του μίγματος πετρελαίου και αέρα και αυτό δικαιολογεί τον υπερβολικό καπνό του συμβάντος.

Πρόκειται για ένα τυχαίο ηλεκτροστατικής φύσεως γεγονός που μπορεί εν δυνάμει να συμβεί σε όλους τους θερμικούς κινητήρες.»

Επίσης κατά την εκδοχή της εταιρείας ο κινητήρας της γεννήτριας σταμάτησε μόνος του, ενώ σύμφωνα με τη μαρτυρία του χειριστή, ο ίδιος σταμάτησε τη μηχανή από το emergency button.

Μετά από ενδελεχή εξέταση των υποβληθέντων στοιχείων και αυτοψίας του μηχανήματος συμπεραίνεται ότι πρωτεύον  αίτιο του συμβάντος είναι η ζημιά στον εξακύλινδρο κινητήρα diesel της γεννήτριας και συγκεκριμένα η σημαντική φθορά χιτωνίων και εμβόλων σε δύο εκ των έξι κυλίνδρων (φωτ. 7,8). Η φθορά των χιτωνίων επέτρεπε την εισροή ψυκτικού υγρού στον θάλαμο καύσης και η φθορά των εμβόλων είσοδο λαδιών κινητήρα στο θάλαμο καύσης. Το γεγονός ότι η γεννήτρια δούλευε φυσιολογικά πριν το συμβάν με τον καπνό, αποδίδεται στο γεγονός ότι  η ζήτηση ηλεκτρικών φορτίων από το αεροσκάφος ήταν σε χαμηλό επίπεδο. Πιθανόν η έναρξη λειτουργίας του APU του αεροσκάφους από το πλήρωμα να πυροδότησε (triggering event) αυξημένη ζήτηση έντασης ηλεκτρικού ρεύματος, με αποτέλεσμα ο κινητήρας να ανεβάσει απότομα στροφές (RPM) για να ανταποκριθεί.

Στη φάση αυτή οι εγχυτήρες καυσίμου (μπεκ) έδωσαν μίγμα πλούσιο σε καύσιμο, που όμως σε συνδυασμό με την παρουσία ψυκτικού υγρού, αρχικά οδήγησε σε ατελή καύση ( εξού και ο μαύρος καπνός ) και στη συνέχεια στην εκτόξευση λαδιών μέσω του θαλάμου καύσης μέσα και πάνω στην εξάτμιση. Η καύση των λαδιών εσωτερικά αλλά και επαφή τους με τα θερμά μέρη εξωτερικά δημιούργησε τον λευκό καπνό. Η υπολειτουργία των δύο κυλίνδρων προκάλεσε και το ρετάρισμα (τρέμουλο) που παρατηρήθηκε στο μηχάνημα.

 

                                  Φωτ. 7,8 Φθαρμένο χιτώνιο και φθαρμένο έμβολο σε δύο από τους έξι κυλίνδρους

  

Σε κάθε περίπτωση το συμβάν αυτό “περίμενε να συμβεί ” δεδομένου ότι, όπως προαναφέρθηκε, ακριβώς το ίδιο συμβάν είχε λάβει χώρα στις 30/07/24, 06:27 τοπική ώρα με την ίδια γεννήτρια στη θέση 9 του main apron, όπου ήταν σταθμευμένο αεροσκάφος ATR42 της Sky Express, το οποίο καλύφθηκε πλήρως από καπνό (βλ. φωτ. 9,10,11). Στο συμβάν αυτό, το triggering event που «στρέσαρε» την γεννήτρια εκτιμάται ότι ήταν η θέση σε λειτουργία του Hotel Mode  στο αεροσκάφος από το πλήρωμα. Το Hotel Mode στα αεροσκάφη ATR42/72 είναι μία δυνατότητα λειτουργίας του Νο2 κινητήρα που, όπως το APU σε μεγάλα αεροσκάφη μπορεί να τροφοδοτήσει με ηλεκτρική ισχύ και bleed air (air-conditioning) το αεροσκάφος.

Είναι αξιοσημείωτο ότι η γεννήτρια ξεκινά να εκπέμπει πυκνό καπνό στις 06:27:15 από την εξάτμιση και επανέρχεται σε κανονική λειτουργία με φυσιολογική εκπομπή καπνού στις 06:28:02 χωρίς κάποιος να την θέσει εκτός λειτουργίας. Η γεννήτρια τίθεται εκτός λειτουργίας από χειριστή περίπου 90 sec αργότερα, και συγκεκριμένα στις 06:29:36 και απομακρύνεται από το αεροσκάφος στις 06:30:26.

Στο συμβάν αυτό κλήθηκε ξανά η Πυροσβεστική Υπηρεσία η οποία κατέφθασε έγκαιρα στο σημείο  με δύο οχήματα χωρίς να χρειαστεί να επέμβει.

                                              Φωτ. 9 Η στιγμή της έναρξης εκπομπής πυκνού μαύρου καπνού

                                                                         Φωτ. 10 Ο καπνός γίνεται σταδιακά λευκός

  

                            Φωτ. 11  Ο καπνός σε λιγότερο από 15 sec καλύπτει ολοκληρωτικά το αεροσκάφος

5.2.2. Συνεισφέροντες παράγοντες (contributing factors)

 

Στις  30/07/24 φαίνεται ξεκάθαρα από το CCTV του αερολιμένα ότι η γεννήτρια αμέσως μετά το περιστατικό μεταφέρεται από ελκυστήρα στο συνεργείο της εταιρείας. Εκεί προφανώς δεν δόθηκε η δέουσα προσοχή στην αιτία δυσλειτουργίας και την ανάγκη γενικής επισκευής της. Έτσι η γεννήτρια με δεδομένη εσωτερική βλάβη στον κινητήρα ξαναδόθηκε σε χρήση με αποτέλεσμα να επαναληφθεί το συμβάν κάτω από παρόμοιες συνθήκες στις 04/08/24.

Σύμφωνα με τα οριζόμενα στο AHM 972 “ Functional Specifications for a GPU for aircraft electrical system” του ΑΗΜ της ΙΑΤΑ, ένα GPU πρέπει να λειτουργεί άψογα και σε περίπτωση δυσλειτουργίας ( π.χ. overspeed, low oil pressure, high coolant temperature, low coolant level) ο κινητήρας του να σταματάει αυτόματα. Αυτός ο αυτοματισμός δεν λειτούργησε ενώ θα έπρεπε, δεδομένου ότι παρουσιάστηκε έντονη διαρροή λαδιών, πιθανή χαμηλή πίεση λαδιού, υπερθέρμανση  και ρετάρισμα κινητήρα.

 

5.3 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

 

Το περιστατικό αποτελεί  σοβαρό συμβάν σύμφωνα με το  ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ  Κατάλογος παραδειγμάτων σοβαρών συμβάντων του EU 996/2010 αλλά και στο παράρτημα C του ANNEX 13 του ICAO, όπου αναφέρεται σαν μία από τις περιπτώσεις “η  πυρκαγιά ή εμφάνιση καπνού στον θάλαμο επιβατών, στο διαμέρισμα φορτίου ή σε κινητήρα, ακόμη και αν η πυρκαγιά κατασβεσθεί με πυροσβεστικό υλικό.”

Επίσης αποτελεί συμβάν που πρέπει να αναφέρεται υποχρεωτικά αφού σύμφωνα με τον κανονισμό EU 1018/2015 περί κατάρτισης καταλόγου περιστατικών πολιτικής αεροπορίας που πρέπει να αναφέρονται υποχρεωτικά λόγω του EU 376/2014, εμπίπτει στην κατηγορία των περιστατικών που παρατίθενται στο παράρτημα IV εδάφιο 2.1 (8) : “Πυρκαγιά, καπνός, εκρήξεις σε εγκαταστάσεις, στον περιβάλλοντα χώρο και σε εξοπλισμό που έθεσε ή θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο το αεροσκάφος, τους επιβαίνοντες ή οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο” και εδάφιο 2.3 (10): “Αστοχία, δυσλειτουργία ή ελάττωμα επίγειου εξοπλισμού που χρησιμοποιείται για την επίγεια εξυπηρέτηση με αποτέλεσμα ζημία ή πιθανή ζημία του αεροσκάφους [για παράδειγμα: ράβδος ρυμούλκησης ή GPU (επίγεια μονάδα ισχύος)].”.

Επισημαίνεται ότι αν το συμβάν στις 30/07/24 είχε αναφερθεί ως όφειλε στην ΥΠΑ και στην ΑΠΑ, ενδεχομένως δεν θα επαναλαμβανόταν στις 04/08/24.

Η εμφάνιση καπνού στην καμπίνα αεροσκάφους δημιούργησε μία  ομιχλώδη ατμόσφαιρα. Αυτός ήταν και ο λόγος αρχικά που το πλήρωμα καμπίνας έκλεισε την μπροστινή αριστερή θύρα επιβατών (1L) ώστε να μην εισέρχεται καπνός.

Λόγω της ύπαρξης καπνού στον θάλαμο επιβατών, σύμφωνα με τον EU 2034/2020 περί κοινού Ευρωπαϊκού Συστήματος Ταξινόμησης Κινδύνων (ERCS) το συμβάν κατατάσσεται στην KRA (Key Risk Area): Fire, Smoke and Pressurization δεδομένου ότι ο ορισμός της κατηγορίας αυτής  είναι : “An occurrence involving cases of fire, smoke, fumes, or pressurisation situations that may become incompatible with human life. This includes occurrences involving fire, smoke or fumes affecting any part of an aircraft, in-flight or on the ground, which is not the result of impact or malicious acts.”

Το συμβάν κατηγοριοποιείται ως S3 σύμφωνα με τη μεθοδολογία ERCS επειδή αφορά μεγάλο αεροσκάφος, στο οποίο είχαν επιβιβαστεί ήδη 174 επιβάτες. Εξετάζοντας το worst likely accident outcome σε αυτήν την περίπτωση, αν το περιστατικό δεν αντιμετωπιζόταν έγκαιρα και επερχόταν κλιμάκωση θα είχαμε πιθανόν φωτιά λόγω της μεγάλης διαρροής λαδιών πάνω στην εξάτμιση και τον κινητήρα της γεννήτριας αλλά και συνθήκες ασφυξίας στην καμπίνα του αεροσκάφους λόγω της εισόδου του καπνού από τις θύρες 1L και 4L αλλά και από την χοάνη εισόδου αέρος του APU (air intake) και ακολούθως μέσω του APU bleed air (φωτ. 12). Τα αποτελέσματα πιθανής κλιμάκωσης, ανεξαρτήτως του γεγονότος ότι η επέμβαση της Πυρασφάλειας αερολιμένα ήταν άμεση, θα ήταν απρόβλεπτα όσον αφορά τραυματισμούς, δυνητική απώλεια ζωής ή ζημιάς στο αεροσκάφος.

                                                    Φωτ. 12  APU air intake και APU bleed air σε αεροσκάφος Β738

Η διαβάθμιση S3 απορρέει από τον παρακάτω πίνακα:

Επεξήγηση αμυντικών συντελεστών

BARRIER 1: Η βλάβη της γεννήτριας δημιούργησε το συμβάν συνεπώς αυτός ο αμυντικός συντελεστής παίρνει την τιμή failed known.

BARRIER 2: Ο αμυντικός συντελεστής που αφορά στην τακτική σχεδίαση δεν έχει εφαρμογή (N/A) σε αυτό το συμβάν

BARRIER 3: Οι κανονισμοί, οι διαδικασίες και οι διεργασίες απέτυχαν να εφαρμοστούν αφού το συμβάν αυτό έλαβε χώρα τουλάχιστον δύο φορές και δεν δόθηκε η δέουσα προσοχή από την εταιρεία την πρώτη φορά ώστε να αποτραπεί την δεύτερη.

BARRIER 4: Σε ισχύ δεδομένου ότι i) το προσωπικό εδάφους έκλεισε τη γεννήτρια και την απομάκρυνε άμεσα ii) το πλήρωμα καμπίνας προχώρησε μετά από εντολή κυβερνήτη σε γρήγορη και ελεγχόμενη αποβίβαση χωρίς τα προσωπικά αντικείμενα των επιβατών, η οποία διήρκεσε μόλις 5 λεπτά και έτσι οι τελευταίοι δε εκτέθηκαν πολύ ώρα στον καπνό. Λόγω των άμεσων ενεργειών του προσωπικού εδάφους και του πληρώματος η κλιμάκωση του συμβάντος σταμάτησε

BARRIER 5: Δεν έχει εφαρμογή δεδομένου ότι δεν υπήρξαν, ούτε ενεργοποιήθηκαν συστήματα προειδοποίησης στο αεροσκάφος και στην γεννήτρια.

BARRIER 6: Ήταν επίσης σε ισχύ δεδομένου ότι το εμπλεκόμενο προσωπικό ήταν σε θέση να αποσοβήσει ακόμα και ετεροχρονισμένα μία εν δυνάμει κατάσταση κλιμάκωσης

BARRIER 7: Ήταν σε ισχύ δεδομένου ότι ευτυχώς (από καθαρή τύχη) δεν υπήρξε ανάφλεξη των λαδιών και το περιστατικό δεν εξελίχθηκε σε φωτιά στο επίγειο μέσο

BARRIER 8: Σε ισχύ δεδομένου ότι το αεροσκάφος ήταν σταθμευμένο και δεν υπάρχει κινητική ενέργεια σχετιζόμενη με το συμβάν

6.ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ

 

Στο υπό διερεύνηση συμβάν διαπιστώνονται οι ακόλουθες παραβάσεις νομοθεσίας:

 

1. Της Αερολιμενικής Διάταξης 1 (αρ. Πρωτ. ΥΠΑ/Δ3/52598/7561/18.12.95, ΦΕΚ Β΄/30/19-1-1996) και συγκεκριμένα των άρθ. 7.18, 7.34 περί μη ενημέρωσης του αερολιμένα για συμβάν με όχημα και περί πλημμελούς λειτουργίας μηχανήματος.

 

2. Του ΒΚΕΕ (ΥΑ με αριθ. Πρωτ. Δ3/Β/16067/3831/3-6-2011,  ΦΕΚ Β΄1138, ως ισχύει)  και ειδικά των άρθ. 9 παρ.3,32 περί κανόνων ασφαλείας, άρθρ. 11.1 περί αναφορών περιστατικών και άρθ.14 παρ.1.17 αυτού περί γενικών υποχρεώσεων φορέων και αυτοεξυπηρετούμενων.

 

7.ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

 

Η έκδοση συστάσεων ασφάλειας έχει μοναδικό σκοπό την αποτροπή επανάληψης παρόμοιου συμβάντος στο μέλλον.  Σε καμία περίπτωση η παρούσα διερεύνηση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση υπευθύνων και την περαιτέρω πειθαρχική αντιμετώπισή τους.  Κατά συνέπεια η χρήση του συγκεκριμένου πορίσματος της διερεύνησης  για οποιοδήποτε άλλον σκοπό πέρα από την πρόληψη των ατυχημάτων/συμβάντων στο μέλλον θα μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένες ερμηνείες.

 

ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ (RAMP HANDLING AGENTS ) - κατηγορίας 5 ΒΚΕΕ )

Να προβαίνουν σε τακτικούς ελέγχους καλής λειτουργίας και συντήρησης όλων των επιγείων μέσων και αν διαπιστώνουν ελλαττωματική λειτουργία, να προβαίνουν άμεσα σε επισκευή τους ή να αποσύρουν τα μέσα που έχουν τεχνικά προβλήματα μέχρι αυτά να επισκευαστούν, θέτοντάς τα ΕΚ/ΕΝ με ειδική πινακίδα όπως προβλέπεται στην Αερολιμενική διάταξη ,στον ΒΚΕΕ και στην ΜΕΔ 14.

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ ΦΟΡΕΑ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ 

Να εφαρμόζει τα παραπάνω και επιπλέον να υιοθετήσει ως καλή πρακτική τα οριζόμενα στο ICAO Doc 10121 -Manual on ground handling , έκδοση 1/ 2019 Κεφ. 4 παρ. 8.5, ήτοι:

Να διαθέτει πρόγραμμα λειτουργίας για τα επίγεια μέσα τέτοιο ώστε κάθε επίγειο μηχάνημα:

α) να συντηρείται σύμφωνα με τις οδηγίες και την καθοδήγηση του κατασκευαστή.

β) να υπόκειται σε προγραμματισμένους, προληπτικούς και αποτρεπτικούς ελέγχους μη κανονικής λειτουργίας

γ) να είναι σωστά συντηρημένο και σε άριστη κατάσταση πριν χρησιμοποιηθεί σε επίγειες λειτουργίες

δ) να τίθεται ΕΚΤΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ με ειδική πινακίδα όταν διαπιστωθεί ότι παρουσιάζει τεχνικό πρόβλημα και να μην χρησιμοποιείται σε καμία περίπτωση για εξυπηρέτηση αεροσκάφους

ε) να διαθέτει ενημερωμένο και μητρώο συντήρησης το οποίο θα διατηρείται όσο προβλέπει η νομοθεσία.

στ) να επιθεωρείται ενδελεχώς πριν από την πρώτη χρήση 

 

Επίσης, θα πρέπει να

ζ) Να διαθέτει εγχειρίδιο λειτουργίας για όλα τα εφόδια ώστε το πρόγραμμα συντήρησης και η χρήση του εφοδίου να γίνονται  σύμφωνα με τις απαιτήσεις του κατασκευαστή και να το προσκομίζει όταν ζητείται σύμφωνα με τον ΒΚΕΕ άρθρο 15.3

η) Να καταγράφει όλες τις συντηρήσεις εφοδίων τακτικές και έκτακτες σύμφωνα με τον ΒΚΕΕ παράρτημα Γ εδάφιο 5β

θ) Να ενημερώνει τον αερολιμενικό έλεγχο ή/και τον αρμόδιο για θέματα ασφάλειας στο airside σύμφωνα με το ΥΠΑ/ΓΔΑΜ/ΚΑΗΚ/13121/02-11-23, για όλα τα συμβάντα δυσλειτουργίας εφοδίων.

Το συμβάν αναρτήθηκε στην Ευρωπαϊκή Βάση Δεδομένων Συμβάντων ECCAIRS 2-SRIS 2

Κωδικός ανάρτησης είναι ο OR-0000000000637009.