ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC18/03-526: Τραυματισμός εργαζόμενου κατά την φόρτωση αεροσκάφους στις 09/09/18

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 09-09-2018 και ώρα 15:15 τοπική, συνέβη εργατικό ατύχημα στο πεδίο στάθμευσης αεροσκαφών. Στη θέση 10 και κατά τη διάρκεια φόρτωσης αεροσκάφους, dolley σε οπισθοπορεία πάτησε το αριστερό πόδι εργάτη εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης.

                                                           Φωτ.1. Η στιγμή του τραυματισμού από το CCTV                                                                                            

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ-ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Ο εργάτης της εταιρείας εξετάστηκε από τον ιατρό υπηρεσίας του αεροϋγειονομείου επί τόπου και αφού κλήθηκε ασθενοφόρο μεταφέρθηκε στο εφημερεύον νοσοκομείο. Εκεί, μετά από τις απαραίτητες εξετάσεις το πόδι του γυψώθηκε.

Το γεγονός ότι ο παθών εργάτης φορούσε παπούτσια εργασίας με μεταλλική ενίσχυση απέτρεψε από το να πάθει πολύ σοβαρότερη ζημιά, καθώς προστατεύτηκαν τα δάχτυλα και το πόδι έως τον αστράγαλο ενώ του δόθηκε χρόνος να στρέψει το πόδι του και ο τροχός να περάσει από τον αστράγαλο λίγο πιο ελαφρά, προκαλώντας μεν σοβαρές κακώσεις αλλά αποτρέποντας την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.

ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

Στη θέση 10 γινόταν φόρτωση του αεροσκάφους με registration  G-OBYG που θα εκτελούσε την πτήση TOM3JT. Το αεροσκάφος είναι Boeing 767-300 και σε αυτόν τον τύπο η φόρτωση γίνεται με εμπορευματοκιβώτια (Containers). Αυτά γεμίζονται με τις αποσκευές της πτήσης, φορτώνονται στα ειδικά αμαξίδια μεταφοράς container ( Dollies) και ρυμουλκούνται στη θέση στάθμευσης με ελκυστήρες αμαξιδίων που χειρίζονται χειριστές μηχανημάτων (ΧΑΜ). Κατόπιν φορτώνονται στο αεροπλάνο με ειδικό μηχάνημα (Trepel) που είναι στημένο στην πόρτα του Cargo.

Στην προκειμένη περίπτωση ο ΧΑΜ οδηγώντας ελκυστήρα ρυμούλκησε δύο dollies φορτωμένα με containers, και σταμάτησε στο Trepel που ήταν στημένο στο πίσω Cargo του αεροσκάφους με τρόπο ώστε να εκφορτώσει διαδοχικά τα δύο container: Αρχικά σταμάτησε το συρμό που χειριζόταν μπροστά στο Trepel και εκφόρτωσε το container που έφερε το πρώτο dolley. Προκειμένου να σύρει στη σωστή θέση και το δεύτερο dolley ώστε να το εκφορτώσει και αυτό, χρειάστηκε να κάνει όπισθεν για μια πολύ μικρή απόσταση, μη γνωρίζοντας ωστόσο ότι τη στιγμή εκείνη πίσω ακριβώς από το δεύτερο dolley βρισκότανε δύο εργαζόμενοι, που φόρτωναν σε αυτό δύο βαλίτσες που είχαν πέσει στο έδαφος. Η όπισθεν ήταν απαραίτητη καθώς μετά τη στρέψη του container αυτό λόγω μήκους ήταν πολύ εγγύτερα στο Trepel  και έτσι δε μπορούσε να φορτωθεί. Κατά τη σύντομη αυτή οπισθοπορεία, ο πίσω αριστερός τροχός του dolley πάτησε το αριστερό πόδι του παθόντα ενώ ο συνάδελφός του που βρισκόταν παραπλεύρως σε αυτόν ειδοποίησε ταχύτατα τον χειριστή για το συμβάν και αυτός σταμάτησε την οπισθοπορεία του συρμού.

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

Ο παθών εργαζόμενος εργάζεται ως εποχικός στην εταιρεία του για πρώτη σεζόν. Το συμβάν έγινε εντός του ωραρίου εργασίας του. Ήταν ενδεδυμένος με την προβλεπόμενη για την εργασία του στολή και υποδήματα εργασίας που του είχε χορηγήσει η εργοδότρια.

Επίσης είχε παρακολουθήσει τις προβλεπόμενες εταιρικές εκπαιδεύσεις.

Ο ΧAM που χειρίστηκε το συρμό είναι από τους έμπειρους χειριστές της εταιρείας καθώς εργάζεται σε αυτήν πολλά συναπτά έτη. Το συμβάν έγινε εντός του ωραρίου εργασίας του. Ήταν ενδεδυμένος με την προβλεπόμενη για την εργασία του στολή και υποδήματα εργασίας που του είχε χορηγήσει η εργοδότρια εταιρεία.

Είχε παρακολουθήσει τις προβλεπόμενες εταιρικές εκπαιδεύσεις καθώς επίσης είχε παρακολουθήσει σεμινάριο ασφαλούς οδήγησης που διοργάνωσε η ΥΠΑ και έχει εν ισχύ την αντίστοιχη κάρτα – άδεια οδήγησης στο πεδίο στάθμευσης.

ΑΙΤΙΑ

Κύριο αίτιο του ατυχήματος ήταν η οπισθοπορεία του συρμού χωρίς καθοδήγηση από βοηθό. Δεδομένου του ύψους του container πάνω στο dolley, ο χειριστής δεν ήταν δυνατό να γνωρίζει αν υπήρχαν εργαζόμενοι πίσω από αυτό τη στιγμή που έκανε όπισθεν.  Σύμφωνα με το εγχειρίδιο λειτουργίας του Φορέα Επίγειας Εξυπηρέτησης GOM άρθρο 4.1.3.6. ο χειρισμός Μ.Ε. πρέπει να γίνεται με προσοχή ώστε να αποφεύγονται τραυματισμοί, και με τη συμβολή καθοδηγητή που κάνει χρήση του προβλεπόμενου από την ΙΑΤΑ εξοπλισμού και των προβλεπόμενων σημάτων.

Δευτερεύοντα αίτια είναι τα παρακάτω:

*        Η παρουσία του παθόντα και του ετέρου Χ.Α.Μ. πίσω από το συρμό με τα dollies καθώς, στο εταιρικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα  δίδονται σαφείς οδηγίες ότι οι εργαζόμενοι δε θα πρέπει να μπαίνουν μεταξύ των αμαξιδίων ή των dollies και μάλιστα θα πρέπει να υπάρχει πάντα οπτική επαφή, κάτι που στην περίπτωση αυτή δεν υπήρχε, όπως αναφέρθηκε παραπάνω.

*        Ο ανθρώπινος παράγοντας που οδηγεί σε ακούσια λάθη (όπως αμέλεια, απροσεξία, αφηρημάδα, βιασύνη, επιπολαιότητα). Στην προκειμένη περίπτωση οδήγησε στον εφησυχασμό τόσο του παθόντα όσο και του συναδέλφου του: Αμφότεροι ενώ βρίσκονταν σε σημείο χωρίς οπτική επαφή με τον ελκυστήρα δεν έδωσαν σε αυτό την πρέπουσα σημασία. Ο πρώτος ήταν απολύτως σίγουρος ότι δεν κινδύνευε καθώς θεώρησε τον δεύτερο, δηλαδή τον χειριστή (που ήταν εκείνη την ώρα μαζί του) ως τον υπεύθυνο ΧΑΜ για το συρμό και έτσι θεώρησε ότι κανείς δεν επέβαινε στον ελκυστήρα. Δε γνώριζε ότι ο συγκεκριμένος χειριστής χειριζόταν άλλο συρμό και βρέθηκε εκεί μόνο για να τον βοηθήσει να φορτώσει τις βαλίτσες που έπεσαν.

*        Η φόρτωση του container: Εάν η φόρτωση του container, που έγινε στο χώρο διαλογής αποσκευών, ήταν η προβλεπόμενη, δε θα υπήρχε πτώση αποσκευών έτσι ώστε να υποχρεωθούν κάποιοι εργαζόμενοι να μαζέψουν τις αποσκευές από το έδαφος. 

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

Το ατύχημα κατηγοριοποιείται ως 4C. Αφορά σοβαρό τραυματισμό και ως εκ τούτου αξιολογείται ως μείζον (C) Δεδομένου ότι λαμβάνουν χώρα 3-4 τραυματισμοί στην πίστα κατ` έτος ορίζεται από άποψη πιθανότητας εμφάνισης  ως περιστασιακό (4).

Σύμφωνα με τα αρχεία του συστήματος από το 2007 μέχρι σήμερα έχουν καταγραφεί  συνολικά  31 τραυματισμοί εκ των οποίων 20 σε εργατικό προσωπικό.

ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ

Σύμφωνα με το Βασικό Κανονισμό Επίγειας Εξυπηρέτησης άρθρο 9.25 και 9.26  η κίνηση των Μ.Ε. πλησίον των αεροσκαφών γίνεται με τη συμβολή καθοδηγητή που θα κατευθύνει το χειριστή κάνοντας νοήματα. Κάτι τέτοιο δε συνέβη στην προκειμένη περίπτωση.

Σύμφωνα με το SOP`s Manual του ΚΑΗΚ, άρθρο 1.2, σελ.10  τα επίγεια μέσα πρέπει να φορτώνονται με τρόπο ώστε να διασφαλίζεται η ομαλή μεταφορά των αποσκευών χωρίς αυτές να πέφτουν στην πορεία τους από το χώρο διαλογής έως και την τελική τους φόρτωση.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Συστάσεις ασφαλείας για τον Αερολιμενικό έλεγχο

*        Ο αερολιμενικός έλεγχος θα πρέπει να εποπτεύει ότι τηρούνται οι υφιστάμενοι κανόνες προσέγγισης οχημάτων και Μ.Ε. στα αεροσκάφη

Συστάσεις ασφαλείας για το προσωπικό

*        Οι εργάτες του διαχωρισμού θα πρέπει να φορτώνουν σωστά τις αποσκευές στα containers και αμαξίδια ώστε να μην ολισθαίνουν στην πίστα κατά τη μεταφορά τους, ενώ οι χειριστές θα πρέπει να ελέγχουν τη φόρτωση και να ξεκινούν την μεταφορά μόνο εφόσον η φόρτωση είναι ικανοποιητική.

*        Οι χειριστές συρμών αμαξιδίων ή Dollies θα πρέπει να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή στην ύπαρξη εργαζομένων πίσω, πλευρικά και μεταξύ των αμαξιδίων, των dollies και των λοιπών ρυμουλκούμενων από αυτούς μηχανημάτων πριν από κάθε κίνηση, και μάλιστα όταν η οπτική επαφή είναι περιορισμένη. Τονίζεται ότι θα πρέπει να βασίζονται πάντα στην καθοδήγηση συναδέλφων τους και να μην κάνουν ποτέ χειρισμό των μηχανημάτων τους χωρίς την καθοδήγηση εκπαιδευμένων εταιρικών καθοδηγητών.

Συστάσεις ασφαλείας για την εταιρεία

*        Η εταιρεία θα πρέπει να δίνει έμφαση στην ύπαρξη καθοδηγητών για όλα τα οχήματα / Μηχανήματα Έργου που προσεγγίζουν αεροσκάφη.

*        Η εταιρεία θα πρέπει στο εκπαιδευτικό της πρόγραμμα να δίνει ιδιαίτερη έμφαση στα κάτωθι:

·         Στη σωστή φόρτωση αποσκευών στα αμαξίδια και containers: Το ατύχημα θα μπορούσε να  αποτελέσει αντικείμενο εκπαίδευσης (case study) ώστε οι εργάτες να συνειδητοποιήσουν τη μεγάλη σημασία της σωστής φόρτωσης.

·         Στη μεγάλη πρακτική -και όχι μόνο θεωρητική-  σημασία της χρήσης βοηθού / σηματοδότη κατά το χειρισμό οχημάτων και Μ.Ε. και ιδιαίτερα κατά την οπισθοπορεία.