ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC18/02-519: Ξέσπασμα φωτιάς σε ASU κατά την διάρκεια λειτουργίας του

1.ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Στις 26 Αυγούστου 2018 και ώρα περίπου 17:15 τοπική έλαβε χώρα συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών και συγκεκριμένα στην θέση 14 όταν ανεφλέγη εφόδιο  φορέα επίγειας εξυπηρέτησης και συγκεκριμένα το σύστημα υποβοήθησης εκκίνησης κινητήρα (air starter-ASU) κατά τη διαδικασία εκκίνησης κινητήρα αεροσκάφους Ellinair (ELB) τύπου 737-300 με αριθμό νηολόγησης LZ-BVL.(φωτ.1)

                                                                                       Φωτ. 1 Το κατεστραμμένο ASU

2.ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Η διερεύνηση του συμβάντος ανατέθηκε σε επιτροπή αποτελούμενη από δύο αερολιμενικούς με υπηρεσιακό σημείωμα που εκδόθηκε το Σεπτέμβριο του 2018 στα πλαίσια του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας του ΚΑΗΚ.

Για την διεκπεραίωση και την διευκόλυνση της διερεύνησης τέθηκαν στην διάθεση της επιτροπής τα παρακάτω στοιχεία :

• Έγγραφες και προφορικές καταθέσεις του χειριστή του airstarter και       αυτοπτών μαρτύρων
•  INCIDENT REPORT της εταιρίας handling του αεροσκάφους
•  Αντίγραφο του δελτίου συμβάντων που τηρείται στο τμήμα αερολιμενικού ελέγχου 
•  Απόσπασμα δελτίου κίνησης αεροσκαφών apron   
•  Απόσπασμα μητρώου συντήρησης airstarter   
•  Πτυχία χειριστή airstarter
•   Εκπαίδευση Χειριστή
•    Εκπαίδευση Σηματωρού
•  Εγχειρίδιο Λειτουργιών του Φορέα Επίγειας Εξυπηρέτησης
•  Φωτογραφίες από την κατάσβεση της φωτιάς στο airstarter

3.ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
 
3.1 ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΧΡΟΝΙΚΗ ΑΚΟΛΟΥΘΙΑ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ )

Την Τετάρτη 26/08/2018 και ώρα 07:51 περίπου τοπική, προσγειώθηκε στο αεροδρόμιο Ηρακλείου αεροσκάφος τύπου Β733 με νηολόγιο LZ-BVL που εκτελούσε την πτήση Ellinair 703 για λογαριασμό της αεροπορικής εταιρίας Ellinair και επρόκειτο να εκτελέσει την πτήση ELB782 από HER προς POZ με ώρα αναχώρησης 16:50 τοπική και CTOT στις 17:12.

                                                                               Φωτ. 2 Η επέμβαση της Πυροσβεστικής

Μετά την προσγείωση, το αεροσκάφος στάθμευσε στη θέση 14 σύμφωνα με τις οδηγίες του αερολιμενικού ελέγχου όπου παρέμεινε για μερικές ώρες μέχρι την αναχώρησή του. Υπόψη ότι η εταιρεία είχε ζητήσει θέση στάθμευσης τέτοια που να διευκολυνθεί η αναχώρηση με air starter και σύμφωνα με τις προβλεπόμενες διαδικασίες του αερολιμένα (ΜΕΔ), η θέση 14 προτιμάται για τον σκοπό αυτό.

Περίπου στις 17:00 τοπική, ο χειριστής του air starter του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης μετέβη στη θέση 14 και ξεκίνησε τη σχετική διαδικασία που κατά την ολοκλήρωσή της παρατηρήθηκε από τον χειριστή ότι υπήρχε άσπρος καπνός σε τμήμα του air starter.

Αμέσως ο χειριστής μαζί με τον παρακείμενο συνάδελφό του σηματωρό (marshaller) χωρίς να καταφέρουν να διακόψουν τη λειτουργία του air starter, το αποσύνδεσαν από το αεροσκάφος και απομάκρυναν αυτό σε ασφαλές σημείο δυτικά της θέσης 15, σε χώρο κενό που χρησιμοποιείται για τη στάθμευση εξοπλισμού των φορέων επίγειας εξυπηρέτησης. Παράλληλα ο οδηγός της ΥΠΑ που ήταν σταθμευμένος σε διπλανή θέση στάθμευσης αεροσκάφους 13 και είχε δει τον μαύρο πλέον καπνό, μετέβη στη θέση 14 και προέτρεψε τους υπαλλήλους του handler να απομακρυνθούν άμεσα με το air starter, φοβούμενος την μετάδοση πιθανής φωτιάς στο αεροσκάφος. Στο μεταξύ είχε ειδοποιηθεί από τον οδηγό υπηρεσίας της ΥΠΑ το Γραφείο του Αερολιμενικού Ελέγχου για το συμβάν, που άμεσα ειδοποίησε την Πυροσβεστική του αερολιμένα που μετέβη με δύο πυροσβεστικά στο σημείο όπου είχε οδηγήσει το air starter ο χειριστής του. Όταν έφτασε η Πυροσβεστική, το air starter είχε αρχίσει πλέον να φλέγεται και οι δύο υπάλληλοι (χειριστής και σηματωρός) προσπαθούσαν να σβήσουν τις φλόγες με τους πυροσβεστήρες του air starter και του οχήματος του σηματωρού. Υπόψη ότι αμέσως μετά την απομάκρυνση του air starter, ο καπνός άλλαξε χρώμα και έγινε μαύρος, ενώ άρχισαν να φαίνονται οι πρώτες φλόγες μαζί με στάξιμο καυσίμου από το air starter κατά την μεταφορά του προς στο κενό χώρο δυτικά της θέσης 15.

Στο μεταξύ έφτασε στον χώρο κατάσβεσης ο Αερολιμενικός υπηρεσίας για μια πρώτη διερεύνηση και για φωτογραφίες που επισυνάπτονται.

Στην κατάσβεση συμμετείχαν τρία πυροσβεστικά τα Astra 10017, Astra 10029 και Oshkosh 425 και χρησιμοποιήθηκαν 50 λίτρα αφρού με 5 τόνους νερού και παρέμειναν στο χώρο 30 λεπτά συνολικά υπό την καθοδήγηση του αξιωματικού υπηρεσίας της πυροσβεστικής(φωτ.2) Σχεδόν καθ’ όλο το διάστημα της κατάσβεσης, δεν κατέστη δυνατό να διακοπεί η λειτουργία του air starter.

Τελικά το airstarter παρέμεινε στο χώρο ολοσχερώς κατεστραμένο και αντικαταστάθηκε από άλλο και συγκεκριμένα από το GH 220914. Μέχρι την αντικατάσταση χρησιμοποιούνταν άλλο air starter από άλλη εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης, με τη διαδικασία του pooling. Εδόθη εντολή από το τμήμα Αερολιμενικού Ελέγχου να καθαριστεί ο χώρος μετά την κατάσβεση.

3.2 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ

3.2.1 ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ ΕΡΓΟΥ

Ο χειριστής είναι υπάλληλος της εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης  από 01/05/2010 και κάτοχος άδειας χειριστή μηχανημάτων έργου ομάδας Α και Β, με αριθμό Η-795 και ισχύ έως 31-12-2020.
Από το αρχείο εκπαίδευσής του προκύπτει ότι ο εργαζόμενος έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:

• Airside Safety (ASM)/ΥΠΑ/KAHK-27/07/2018

•  Human factors & Airside Safety (HFAS) ΥΠΑ/KAHK 16/06/2014

• Airside Driving (ADPT)/ΥΠΑ/KAHK αριθμός 3108 λήγει 01/04/2020

• AIRSIDE SAFETY inc HUMAN FACTORS/SMS (SAFT)/HANDLER-09/03/2017

• SECURITY RAMP HANDLING (SECR)/HANDLER-01-04/05/2017

• PRM ASSISTANCE (PRMA) 27/05/2017

• GSE Familiarization – Emergency Procedures (GSEF)/HANDLER-31/07/2018

• Environmental/Quality Awareness(ENVA)/HANDLER-03/09/2018

• IATA DGR CAT8 (DGR8)/HANDLER-28/04/2017

• AIRCRAFT HANDLING (ACHL)/HANDLER-10/3/2017

• AVIATION ORGANIZATION PROVIDED TRAINING (AOPT)-01/04/2018

• PRM ASSISTANCE (PRMA) 03/05/2018

• FIRST AID (FAID)/HANDLER-08/05/2017

• INDUCTION inc ENVIRONMENTAL(INDU)/HANDLER-08/04/2017

3.2.2 ΣΗΜΑΤΩΡΟΣ (MARCHALLER)

Ο σηματωρός (marshaller) της εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης  είναι εκπαιδευμένος και σύμφωνα με  το αρχείο εκπαίδευσής του προκύπτει ότι έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:

• Βασικές αρχές διαχείρισης ασφάλειας (SMS) /ΥΠΑ/KAHK- 2/5/2007

• Airside Safety (ASM)/ΥΠΑ/KAHK-28/6/2018

• AIRSIDE SAFETY inc HUMAN FACTORS/SMS (SAFT)/HANDLER-16/03/2018

•  Marshalling ΥΠΑ/KAHK-01/01/2017 ισχύς έως 31/01/2019

•   Human factors & Airside Safety (HFAS) ΥΠΑ/KAHK 16/06/2014

• Airside Driving (ADPT)/ΥΠΑ/KAHK- αριθμός 2155 λήγει 31/03/2019

• AIRSIDE SAFETY inc HUMAN FACTORS/SMS (SAFT)/HANDLER-14/04/2018

• SECURITY RAMP HANDLING (SECR)/HANDLER-14/03/2018

• Environmental/Quality Awareness(ENVA)/HANDLER-11/02/2017

• IATA DGR CAT8 (DGR8)/HANDLER-28/04/2017

• AIRCRAFT HANDLING (ACHL)/HANDLER-03/05/2018

• INDUCTION inc ENVIRONMENTAL(INDU)/HANDLER-08/04/2017

4.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

4.1 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
 
4.1.1
Ο αερολιμενικός υπηρεσίας βρέθηκε στο σημείο του συμβάντος προκειμένου να διεξάγει αυτοψία στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του, όπως αυτές περιγράφονται στον Κώδικα Αεροπορικού Δικαίου (Ν. 1815/88 άρθρα 36 ,159) ,στο ANNEX 8 του ICAO, έκδοση 11η 2010, PART II κεφ. 3 παρ. 6 , στην Αερολιμενική διάταξη 1 ,στον Βασικό Κανονισμό Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΒΚΕΕ) ,στον Ν.4427/2016 άρθρο 62 Α(στ), στο εγχειρίδιο διαχείρισης ασφάλειας του ΚΑΗΚ έκδοση 2η 2016 και τέλος στην ΜΕΔ 32 του ΚΑΗΚ.
 
4.1.2
 
Στο Βασικό Κανονισμό Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΦΕΚ 1138/3-6-2011) στο άρθρο 12 προβλέπεται ότι οι φορείς επίγειας εξυπηρέτησης υποχρεούνται να διαθέτουν Εγχειρίδιο (12.1 ΒΚΕΕ) Λειτουργιών (operations manual) με διαδικασίες παροχής κάθε κατηγορίας υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης και με διαδικασίες συντήρησης του κάθε είδους χρησιμοποιούμενου εξοπλισμού, μέσων και υποδομών (12.1.ε ΒΚΕΕ) και σύστημα διαχείρισης (12.1.γ ΒΚΕΕ) ασφάλειας (safety management system). Παράλληλα προβλέπεται στο άρθρο 9 του ίδιου Βασικού Κανονισμού Επίγειας Εξυπηρέτησης (9.3 ΒΚΕΕ) ότι οι φορείς επίγειας εξυπηρέτησης και οι αυτοεξυπηρετούμενοι χρήστες οφείλουν να λαμβάνουν κάθε απαραίτητο μέτρο για την πρόληψη γεγονότων ή καταστάσεων οι οποίες θα ήταν δυνατόν να δημιουργήσουν προβλήματα στην εύρυθμη και ασφαλή λειτουργία του αερολιμένα, καθώς και για την αποφυγή πρόκλησης ζημίας, ατυχημάτων ή συμβάντων, τα οποία θα μπορούσαν να προκληθούν αμέσως ή εμμέσως από πράξη ή παράλειψη ενέργειας, ούτως ώστε το επίπεδο του κινδύνου (risk) στο αεροδρόμιο να διατηρείται σε επίπεδο τόσο χαμηλό, όσο είναι λογικά εφικτό. Η εταιρεία  διαθέτει διαδικασίες συστήματος διαχείρισης ασφάλειας σύμφωνα με το Εγχειρίδιο Λειτουργιών της εταιρείας (Ramp Handling Manual), που ζητήθηκε από την εταιρεία. Στο κεφάλαιο 2.4 αυτού σωστά αναφέρεται μεταξύ άλλων ότι πρέπει να υφίσταται γνώση της θέσης των πυροσβεστήρων στο εφόδιο και ανεμπόδιστη πρόσβαση σε αυτούς καθώς και η ανάγκη απομάκρυνσης του φλεγόμενου εφοδίου από το αεροσκάφος. Προφανώς διέθεταν τη γνώση αυτή οι εμπλεκόμενοι υπάλληλοι που φρόντισαν και να απομακρύνουν το εφόδιο και να προβούν σε άμεση χρήση των πυροσβεστήρων.

4.1.3

Επιπλέον στο Βασικό Κανονισμό Επίγειας Εξυπηρέτησης προβλέπεται στην παράγραφο 9.32, ότι οι φορείς και οι αυτοεξυπηρετούμενοι χρήστες οφείλουν να προβαίνουν σε καθημερινούς ελέγχους των εφοδίων επίγειας εξυπηρέτησης ενώ στην παράγραφο 9.44, οι φορείς επίγειας εξυπηρέτησης και οι αυτοξυπηρετούμενοι χρήστες καθώς και οι αρμόδιοι υπάλληλοι αυτών, είναι υπεύθυνοι για την καθιέρωση έγγραφων διαδικασιών για την τήρηση των ανωτέρω κανόνων και της λοιπής αεροπορικής νομοθεσίας και να λαμβάνουν, όπου απαιτείται, τα κατάλληλα διορθωτικά μέτρα. Ωστόσο παρόλο που αναφέρεται στην παράγραφο 2.12.1 του εγχειριδίου της εταιρίας handling γενικά ότι κάθε εφόδιο που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί πρέπει να ελέγχεται για την λειτουργικότητά του πριν την άφιξη του αεροσκάφους, δεν προβλέπεται η διαδικασία με την οποία αυτό αποδεικνύεται. Συγκεκριμένα, θα πρέπει να αναφέρεται στο εγχειρίδιο ότι γίνεται προγραμματισμένος έλεγχος του εφοδίου και η συχνότητα που αυτός πραγματοποιείται και αυτό να αποδεικνύεται σε ετικέτα επιθεώρησης που βρίσκεται πάνω στο εφόδιο.  Ωστόσο, σε επιτόπιο έλεγχο εξοπλισμού  διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχουν κάρτες πάνω στον εξοπλισμό (equipment inspection card), όπου να αναγράφονται κωδικοί εξοπλισμού με ημερομηνίες επιθεώρησής τους και ημερομηνίες επόμενης επιθεώρησής τους και όνομα επιθεωρητή, όπως οφείλει να είναι μια πάγια τακτική ελέγχου τους σύμφωνα με την οδηγία του άρθρου 12 του ΒΚΕΕ.

4.1.4.

Παρατηρήθηκε ότι στο Εγχειρίδιο Λειτουργιών της εταιρείας (Ramp Handling Manual), υπάρχει λεπτομερής και ειδική αναφορά για μέτρα ασφαλείας που πρέπει να λαμβάνονται κατά τη χρήση εφοδίων όπως της μονάδας τροφοδοσίας ηλεκτρικής ενέργειας, της μονάδας κλιματισμού, των περονοφόρων οχημάτων, των πλατφόρμων μεταφοράς βαρέων αντικειμένων, του φορτωτή ιμάντα, του συστήματος σκάλας επιβατών κλπ. αλλά δεν αναφέρεται τίποτα για το εφόδιο υποβοήθησης εκκίνησης κινητήρων (που και πως πρέπει να στηθεί, προσανατολισμό εξάτμισης εφοδίου, θέση πυροσβεστήρων, ποιος ειδοποιείται σε περίπτωση βλάβης ή ατυχήματος κλπ.). Για παράδειγμα, μια αναφορά για δοκιμές του εφοδίου πριν την χρήση (serviceability check), για προσανατολισμό εξάτμισης μακριά από το αεροσκάφος καθώς και για ύπαρξη καρτέλας με τηλέφωνα επικοινωνίας για ενημέρωση σε περίπτωση ατυχήματος ή βλάβης θα μπορούσε να περιορίσει τις συνέπειες ενός συμβάντος και να συμβάλλει στην βελτίωση του επιπέδου ασφάλειας και την μείωση του κινδύνου στο αεροδρόμιο.

4.1.5.

Τυχαία διαπιστώθηκε η ύπαρξη του συμβάντος, όταν ο οδηγός της ΥΠΑ, περνώντας από το σημείο διαπίστωσε την ύπαρξη καπνού και ειδοποίησε το Τμήμα Αερολιμενικού Ελέγχου. Η εταιρία ποτέ δεν ειδοποίησε για το συμβάν. Σύμφωνα με την παράγραφο 11.1 του Βασικού Κανονισμού Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΦΕΚ ’ Β 1138/2011) αλλά και του άρθρου 7.18 της Αερολιμενικής Διάταξης 1, κάθε ατύχημα , σοβαρό συμβάν ή συμβάν που γίνεται στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών πρέπει το συντομότερο δυνατόν να γνωστοποιείται στην αερολιμενική αρχή. Παράλειψη αναφοράς περιστατικού ή προσπάθειας συγκάλυψης επισύρει κυρώσεις σύμφωνα με το άρθρο 16 του ΒΚΕΕ.

Παρ’ όλα τα ανωτέρω και παρ’ όλο που στην παράγραφο 2.1.1 του Εγχειριδίου Λειτουργιών της εταιρείας  (Ramp Handling Manual) περιγράφεται ότι το προσωπικό πρέπει να αναφέρει για τυχόν ζημιές ή προβλήματα, δεν γίνεται μνεία για ενημέρωση της αερολιμενικής αρχής.  Oι εταιρείες παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης στον ΚΑΗΚ έχουν πολλάκις προειδοποιηθεί για παράλειψη ή καθυστέρηση στη γνωστοποίηση ατυχημάτων. Ωστόσο φαίνεται ότι είναι πάγια και διαχρονική τακτική τους, η απαξίωση της εφαρμογής της Υπουργικής Απόφασης του Βασικού Κανονισμού Επίγειας Εξυπηρέτησης και των Αερολιμενικών Διατάξεων και πλέον αποτελεί επιτακτική ανάγκη η επιβολή της εφαρμογής της νομιμότητας από την εταιρία, με τα μέτρα εκείνα που προβλέπονται από την νομοθεσία.

4.2 ΑΙΤΙΑ  
Η αιτία του συμβάντος οφείλεται σε βλάβη στο εφόδιο GH220330 της  που προκάλεσε την φωτιά. Το αρχικό άσπρο χρώμα καπνού δείχνει την ύπαρξη ατμού στο αρχικό στάδιο της φωτιάς. Το μετέπειτα εξελισσόμενο μαύρο χρώμα δείχνει ότι η φωτιά εξελίσσεται και μεταδίδεται και προφανώς καίγεται και καύσιμη ύλη. 

4.3 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

3Β ( Ασυνήθιστο, Επικίνδυνο)
Ως προς την πιθανότητα και τη σοβαρότητα του περιστατικού  κατατάσσεται ως ασυνήθιστο (3) αλλά με ορατό το ενδεχόμενο να συμβεί, αφού πάντα υπάρχει το ενδεχόμενο να υπάρξει αστοχία του εφοδίου ενώ κατατάσσεται και ως επικίνδυνο (Β), αφού το εφόδιο υπέστη μείζονα ζημιά με αποτέλεσμα την ολοσχερή καταστροφή του.

5. ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Η εταιρεία handling πρέπει να βελτιώσει με πρόσθετες διαδικασίες το σύστημα διαχείρισης ασφάλειας που περιγράφεται στο Εγχειρίδιο Λειτουργιών της εταιρείας (Ramp Handling Manual) και να το εμπλουτίσει με τα παρακάτω:

1.   Πρέπει να αναφέρεται στο εγχειρίδιο ότι γίνεται προγραμματισμένος έλεγχος κάθε εφοδίου και η συχνότητα που αυτός πραγματοποιείται και αυτό να αποδεικνύεται σε ετικέτα επιθεώρησης που βρίσκεται πάνω στο εφόδιο.

2.   Πρέπει να τοποθετηθούν κάρτες πάνω στον εξοπλισμό (equipment inspection card), όπου να αναγράφονται κωδικοί εξοπλισμού με ημερομηνίες επιθεώρησής τους και ημερομηνίες επόμενης επιθεώρησής τους και όνομα επιθεωρητή, όπως οφείλει να είναι η πάγια τακτική ελέγχου τους και όπως απαιτείται από το ΒΚΕΕ (12.1 ΒΚΕΕ).

3. Πρέπει να υπάρξει λεπτομερής και ειδική αναφορά για μέτρα ασφαλείας που πρέπει να λαμβάνονται κατά τη χρήση εφοδίων, όπου αυτά δεν αναφέρονται, όπως για το εφόδιο υποβοήθησης εκκίνησης κινητήρων (που και πως πρέπει να στηθεί, προσανατολισμό εξάτμισης εφοδίου, θέση πυροσβεστήρων, ποιος ειδοποιείται σε περίπτωση βλάβης ή ατυχήματος, λεπτομερή αναφορά για δοκιμές του εφοδίου πριν την χρήση - serviceability check κ.λ.π.)
4. Να μεριμνήσει ο Safety Manager ώστε να δηλώνονται τα συμβάντα άμεσα στο Τμήμα Αερολιμενικού Ελέγχου, όπως προβλέπεται στο άρθρο 11§1 του ΒΚΕΕ και αυτό να αναφέρεται ρητά στο εταιρικό εγχειρίδιο (Ramp Handling Manual) και να  προσκομίσει σχετικό αναθεωρημένο αντίγραφο στο Τμήμα Αερολιμενικού Ελέγχου.