OCC09/02-181 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση από την θέση 7 αναχωρούντος αεροσκάφους Β752 στις 10-09-09
Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 10-09-09 και ώρα 23:54 τοπική αεροσκάφος τύπου Boeing B757-200 αγγλικής εταιρίας που βρισκόταν στη θέση 7 πήρε άδεια για τροχοδρόμηση . Ο κυβερνήτης της πτήσης αιφνιδίως αντί να τροχοδρομήσει ευθεία μπροστά ακολουθώντας την κίτρινη διαγράμμιση της τροχοδιόδου προκειμένου να καταλήξει στον “D” ,έκανε σχεδόν επιτόπου αναστροφή κατευθυνόμενος ανατολικά . Η ενέργεια αυτή έθεσε σε κίνδυνο :
Α) Χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων που ρυμουλκούσε σκάλα επιβατών και marshaller οι οποίοι βρισκόταν εντός των ορίων ασφαλείας της θέσεως ‘8’ αναμένοντας αεροσκάφος Α320 το οποίο είχε μόλις προσγειωθεί
Β) Χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων ο οποίος εξυπηρετούσε εταιρικό αεροσκάφος B734 με ανυψωτικό μηχάνημα HIGH LOADER , το οποίο βρισκόταν στην θέση ‘6’ .
ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Αφενός μεν θα μπορούσε να επέλθει σύγκρουση του αεροσκάφους με τον τράκτορα και την ρυμουλκούμενη σκάλα ή με το αυτοκίνητο του marshaller που βρισκόταν στην θέση ‘8’ με απρόβλεπτες και καταστροφικές συνέπειες
Αφετέρου δε λόγω της επήρειας των καυσαερίων (jetblast ) του αεροσκάφους τα οποία παραλίγο να ανατρέψουν το HIGH LOADER το οποίο βρισκόταν στην θέση ‘6’ θα μπορούσε να συμβεί σοβαρός τραυματισμός προσωπικού ή επιβατών
ΑΙΤΙΑ
Λανθασμένη ενέργεια από τον κυβερνήτη ο οποίος δεν ακολούθησε την κίτρινη διαγράμμιση της τροχοδιόδου για taxiing out προκειμένου να εισέλθει (join) στον τροχόδρομο ‘D’ αγνοώντας ενδεχομένως τον σχεδιασμό (layout ) των θέσεων στάθμευσης οι οποίες είναι NOSE IN-NOSE OUT . (causal factor )
Ωστόσο δεν μπορεί να μην επισημανθεί η παράλειψη του συγκυβερνήτη της πτήσης ο οποίος ευρίσκεται στην δεξιά θέση και είναι εκείνος ο οποίος έχει καθαρό οπτικό πεδίο από την δεξιά πλευρά να ενημερώσει τον κυβερνήτη για τον κίνδυνο σύγκρουσης με επίγεια μέσα ως απόρροια του λάθους πορείας τροχοδρόμησης ( contributory factor 1 )
Μικρή συνεισφορά σε αυτό το παρ’ ολίγον ατύχημα ( near miss) έχει και ο marshaller της εταιρίας που εξυπηρετούσε το αεροσκάφος ο οποίος βρισκόταν μπροστά από το αεροσκάφος ( στα όρια της θέσεως ‘10’ κατά δήλωσή του ) ο οποίος αιφνιδιάστηκε και δε έκανε καμία ενέργεια για να σταματήσει το αεροσκάφος ( contributory factor 2 )
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( Ασυνήθιστο , μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο καθώς δεν έχει παρατηρηθεί τα τελευταία χρόνια επιτόπου αναστροφή εντός της θέσεως στάθμευσης από τόσο μεγάλο αεροσκάφος με ότι αυτό συνεπάγεται . Μείζον χαρακτηρίζεται λαμβάνοντας υπόψη την σοβαρότητα των ενδεχόμενων συνεπειών .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :
Οφείλουν να γνωρίζουν το layout των θέσεων στάθμευσης στο αεροδρόμιο Ηρακλείου και να τροχοδρομούν πάνω στις κίτρινες διαγραμμίσεις κατά την διεθνή πρακτική .
Σε περίπτωση αδυναμίας λόγω άγνοιας του layout του apron , χαμηλής ορατότητας ή βροχής η οποία καθιστά δυσδιάκριτες τις κίτρινες διαγραμμίσεις των τροχοδιόδων να ζητούν συνδρομή marshaller ακόμα και για το taxing out .
Σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να ζητηθεί και καθοδήγηση με follow me .
Λόγω της εγγύτητας των θέσεων στάθμευσης μεταξύ τους κάθε παρέκκλιση από τις κίτρινες διαγραμμίσεις κατά τη διαδικασία εισόδου ή εξόδου από ένα stand μπορεί να δημιουργήσει επικίνδυνες καταστάσεις .
Για τους marshallers :
Να βρίσκονται πάντα σε σημείο ορατό από το πιλοτήριο ώστε αν χρειαστεί να επέμβουν για να σταματήσουν την τροχοδρόμηση . Αυτό να μπορεί να γίνει άμεσα και αποτελεσματικά κάνοντας τα κατάλληλα σήματα στον κυβερνήτη .
Συνιστάται επειδή σε όλες τις θέσεις στάθμευσης η μύτη των αεροσκαφών είναι προσανατολισμένη δυτικά –βορειοδυτικά την ώρα την τροχοδρόμησης για έξοδο από την θέση στάθμευσης να βρίσκονται από την πλευρά του συγκυβερνήτη ώστε να εμποδίζουν με την φυσική τους παρουσία αλλά και με την ετοιμότητά τους την εσφαλμένη τροχοδρόμηση .
ENGLISH VERSION ( c/o Elias Melissas)
Incident during taxiing from position “7” at LGIR of departing aircraft B752 on September 10th ,2009
Under the LGIR Safety Management System (SMS) awareness policy we wish to inform you about the following incident:
INCIDENT DESCRIPTION
On September 10th , 2009 at 23:54 LT the aircraft under registration G-.... , aircraft type Boeing B757-200 which was parked on stand “7” on LGIR apron, received from ATC taxi clearance. Suddenly, the flight commander instead of taxiing initially straight ahead, following the yellow line of the taxilink which would eventually lead him at taxiway “D”, he took a U-turn eventually heading eastbound. This action put at risk:
Α) An operator towing a passenger stairs and a marshaller who were standing inside safety zone of parking position “8”, expecting a company aircraft Α320 which had just landed.
Β) An operator of a high loader , who was servicing a B734, positioned at parking stand “6” .
POTENTIAL CONSEQUENCES
On one hand, there could have occurred a collision between the taxiing aircraft and the passenger stairs, or the towing tractor, or the marshaller’s car situated on stand “8” leading to unpredictable and catastrophic consequences.
On the other hand, the jet blast of taxiing aircraft could overthrow high loader positioned on stand “6” inflicting serious injury on personnel or passengers.
CAUSES
- Erroneous action by the commander who failed to follow the yellow taxilink line, designed for taxiing out in order to eventually join taxiway “D”, possibly being unaware of LGIR’s parking stands layout, which are NOSE IN-NOSE OUT . (causal factor).
- Failure of the first officer, sitting on the right side of the cockpit and having very clear visual contact with vehicles and personnel, to notify the captain of the danger of collision, due to the aircraft’s wrong taxiing path. (contributal factor 1).
- Partly responsible to a smaller degree for this near miss is the marshaller of the ground handler of the aircraft) who was situated at the front of the aircraft (inside the safety zone of parking stand “10”, according to him) and was taken by surprise, not performing any action to stop the aircraft (contributal factor 2).
RISK ASSESSMENT INDEX
3C (Unusual, major incident )
The incident is considered as unusual since, during the last years, there has never been noted at LGIR a U-turn on spot in a parking stand by such a big aircraft, whatever the consequences of such action may be . The incident is also accounted as major, taking into consideration the gravity of the potential consequences.
SAFETY RECOMMENDATIONS
For aircraft flight commanders:
- They ought to be aware of the parking stands layout at Heraklion Airport, and to taxi on the yellow lines according to international common practice.
- In case of uncertainty, caused either by unawareness of the apron layout, or either rain and in general low visibility conditions, which causes the yellow lines to appear imperceptible, they should request marshaller’s assistance even for taxiing out .
- On extreme cases, FOLLOW ME guidance could also be requested.
Due to parking stands’ proximity, any deviation from the yellow lined taxilinks during taxiing in –n- out can be the cause of dangerous situations
For aircraft marshallers :
- They ought to be always positioned to a spot visible from the cockpit, in order to interfere, if needed, to stop taxiing, swiftly and effectively, by performing the appropriate signals to the commander.
- It is recommended, since at all parking stands the aircrafts’ nose is oriented west/northwest-bound, that the marshallers’ position during taxiing out be to the aircraft starboard side, so that they can prevent such a faulty taxiing by their on-the-spot presence in addition to their vigilance.
web form