OCC09/01-169 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση αεροσκάφους MD-82 στις 04-07-09
Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣΣτις 04-07-09 στις 21.30 τοπική ώρα σε αεροσκάφος τύπου MD-82 ιταλικής εταιρίας που βρισκόταν στην θέση στάθμευσης Νο 8, ο κυβερνήτης αφού πήρε άδεια εκκίνησης από τον πύργο ελέγχου (ΠΕΑ) εκκίνησε κινητήρες χωρίς την παρουσία marshaller και τροχοδρόμησε υπολογίζοντας λανθασμένα ότι από το αεροσκάφος είχαν αφαιρεθεί οι τροχοεμποδιστήρες(chocks) .Κατά την έναρξη της τροχοδρόμησης το αεροσκάφος υπερπήδησε τα chocks και αυτό είχε σαν αποτέλεσμα να υποστεί ζημιά (θραύση) εξάρτημα του ριναίου σκέλους προσγείωσης .
ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την βεβιασμένη κίνηση του αεροσκάφους πάνω από τα chocks έσπασε το εξάρτημα που είναι προσαρτημένο στους τροχούς σαν στεφάνι ( ακριβής χαρακτηρισμός : nose spray deflector ) και προστατεύει τους κινητήρες -άτρακτο από εξοστρακισμούς νερού - FOD .
ΑΙΤΙΑ
Υπό το κράτος πίεσης και βιασύνης να τηρηθεί ο χρονικός περιορισμός απογείωσης (CTOT), της εναέριας κυκλοφορίας , έλαβε χώρα λανθασμένη πρωτοβουλία του κυβερνήτη να εκκινήσει κινητήρες χωρίς την παρουσία marshaller o οποίος θα εξασφάλιζε την ασφαλή εκκίνηση και ανεμπόδιστη μετέπειτα τροχοδρόμηση του αεροσκάφους (causal factor ) .
Εντούτοις υπάρχει όμως και ο συνεισφέρων παράγοντας (contributory causal factor ) που δεν είναι άλλος από την απουσία προσωπικού επίγειας εξυπηρέτησης (marshaller ή ramp agent ) το οποίο δεν αντιλήφθηκε την εκκίνηση κινητήρων ακόμα και όταν είχε ανάψει ο αναλάμπων φάρος (beacon) που υποδεικνύει ότι οι μηχανές του α/φους λειτουργούν ή ετοιμάζονται να τεθούν σε λειτουργία
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως ασυνήθιστο καθώς παρόμοιο συμβάν είχε λάβει χώρα πριν δύο χρόνια στο Ηράκλειο και συγκεκριμένα στις 30-08-2007 στις 13.20 τοπική ώρα όταν ο κυβερνήτης πτήσης MARTINAIR που εκτελούνταν με wet leased αεροσκάφος B738 και βρισκόταν στη θέση 12 εκκίνησε κινητήρες χωρίς παρουσία marshaller και ακολούθως τροχοδρόμησε με αποτέλεσμα να υπερπηδήσει τα chocks σπάζοντας μία συρματασφάλεια στο ριναίο σκέλος .
Το περιστατικό κρίνεται επίσης μείζον καθώς αν δεν γινόταν αντιληπτό θα μπορούσε να προκληθεί μπλοκάρισμα στο μπροστινό σύστημα προσγείωσης και στην επόμενη προσγείωση ενδεχομένως να το εμπόδιζε να κατέβει .
Παρόμοιο συμβάν με σπασμένο nose spray deflector που εξανάγκασε α/φος MD-82 να προσγειωθεί με την κοιλιά υπάρχει εδώ :
http://www.fss.aero/accident-reports/look.php?report_key=970
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :
Α) Πρέπει να γνωρίζουν ότι δεν πρέπει να εκκινούν κινητήρες αλλά και να τροχοδρομούν χωρίς την παρουσία marshaller ο οποίος θα εξασφαλίζει ότι το πεδίο είναι ελεύθερο για να κινηθεί το αεροσκάφος .
Αυτό είναι διεθνής πρακτική και αναφέρεται σε όλα τα GROUND- FLIGHT OPERATIONS MANUAL των αεροπορικών εταιριών .
Aναφέρεται επίσης ρητά στο εγχειρίδιο με τους κανόνες ασφάλειας SOPs που έχει δημοσιευτεί και ισχύει για το αεροδρόμιο Ηρακλείου και συγκεκριμένα στο κεφάλαιο 3 παρ. 3.1 .
Επίσης αναφέρεται στο φυλλάδιο που διανέμεται στα πληρώματα αεροσκαφών και έχει τίτλο APRON & RUNWAY SAFETY AT HERAKLION AIRPORT όπου αναφέρεται η οδηγία : “ Never taxi out from a stand without the supervision of a marshaller”
Β) Εάν δεν υπάρχει συχνότητα επικοινωνίας AIRBAND (ή είναι εκτός ενεργείας όπως έγινε στην προκειμένη περίπτωση ) ώστε να καλέσουν τον φορέα επίγειας εξυπηρέτησης προκειμένου να στείλει προσωπικό για να εκκινήσουν κινητήρες οφείλουν να ζητούν συνδρομή από τον ΠΕΑ ο οποίος θα ενημερώσει τον αρμόδιο φορέα μέσω του γραφείου Αερολιμενικού Ελέγχου . Εναλλακτικά μπορούν να επικοινωνούν απευθείας με το APRON CONTROL μέσω της συχνότητας 121.850 και ο αερολιμενικός υπηρεσίας θα ενημερώνει τον handling agent .
Για τους marshallers :
Σε περιπτώσεις που τα αεροσκάφη με κλειστές πόρτες και επιβάτες on board παραμένουν στην θέση στάθμευσης αναμένοντας να εκκινήσουν κινητήρες σύμφωνα με το δοθέν CTOT ή αναμένουν βελτίωση του CTOT δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να απομακρύνονται , αλλά θα πρέπει να είναι συνεχώς στην περιοχή και σε διαρκή εγρήγορση γιατί ανά πάσα στιγμή το πλήρωμα μπορεί να πάρει άδεια για εκκίνηση .
Για τους υπεύθυνους πίστας ramp agents –load controllers :
Πρέπει να είναι επίσης σε διαρκή εγρήγορση καθώς φέρουν μεγάλη ευθύνη για την εποπτεία σε όλες τις φάσεις της επίγειας εξυπηρέτησης μιας πτήσης , που αναλαμβάνουν να διεκπεραιώσουν και δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να εφησυχάζουν μεταθέτοντας την ευθύνη της εποπτείας σε άλλα πρόσωπα .
web form
