OCC17/03-458:Τραυματισμός προσωπικού κατά την έκρηξη ελαστικού αεροσκάφους στις 04/05/17
1.ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ι
Στις 04 Μαΐου 2017 και ώρα 19:30 τοπική έλαβε χώρα συμβάν στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών και συγκεκριμένα στην ανατολική πίστα L (θέση L2) όταν εξερράγη το ήδη φθαρμένο ελαστικό Νο2 (2L) από το αριστερό κεντρικό σύστημα προσγείωσης αεροσκάφους τύπου MD-82 με νηολόγιο LZ-ADV, το οποίο είχε προσγειωθεί 45 λεπτά νωρίτερα, με αποτέλεσμα το ωστικό κύμα των αερίων να προκαλέσει την πτώση και τον επακόλουθο τραυματισμό του αερολιμενικού υπηρεσίας που βρισκόταν ακριβώς πίσω από το ελαστικό, διενεργώντας αυτοψία για την κατάστασή του(Εικ. 1).
Εικ. 1 Γραφική απεικόνιση του συμβάντος
Η διερεύνηση του συμβάντος ανατέθηκε σε επιτροπή αποτελούμενη από δύο αερολιμενικούς και έναν κυβερνήτη αεροσκαφών, με το υπ. αριθμ. Π/ΚΑΗΚ/ΑΡ/ 05/05/2017 υπηρεσιακό σημείωμα στα πλαίσια του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας του ΚΑΗΚ.
Για την διεκπεραίωση και την διευκόλυνση της διερεύνησης τέθηκαν στην διάθεση της επιτροπής τα παρακάτω στοιχεία :
• Έγγραφες και προφορικές καταθέσεις του παθόντα, αυτοπτών μαρτύρων αλλά και μαρτύρων ευρισκομένων παραπλήσια στο σημείο συμβάντος
• INCIDENT REPORT της εταιρίας handling του αεροσκάφους
• Αντίγραφο του δελτίου συμβάντων που τηρείται στο τμήμα αερολιμενικού ελέγχου
• Έντυπο σήματος αερολιμενικού τμήματος κοινοποίησης του συμβάντος
• Έντυπο σήματος αερολιμενικού τμήματος κοινοποίησης αναχώρησης αεροσκάφους LZ-ADV
• Απόσπασμα δελτίου κίνησης αεροσκαφών apron
• Πτυχία και πιστοποιητικά υγείας πληρώματος πτήσεως καθώς και πτυχίο μηχανικού αεροσκαφών ο οποίος επέβαινε στην πτήση
• Πιστοποιητικό αξιοπλοΐας και διαρκούς αξιοπλοΐας ,πιστοποιητικό νηολόγησης και ασφαλιστήριο συμβόλαιο α/φους LZ-ADV
• Operational flight plan πτήσης VBB4001 ( LBSF-LGIR)
• Load sheet πτήσης VBB4001 (LBSF-LGIR)
• Air Operator Certificate και Operating Licence της εταιρίας ALK JSC ( AIR LUBO)
• CAMO εταιρίας ALK JSC
• MOE κατά part 145 εταιρίας ELECTRA TRANS GLOBAL πάροχο συντήρησης στην ALK JSC
• Αντίγραφα των technical log books ( τρέχοντος και προηγούμενου) και hold item list του αεροσκάφους LZ-ADV
• Εγχειρίδια αεροσκάφους MD-82 (ΑΜΜ)
• Εξουσιοδότηση ALK JSC προς μηχανικό αεροσκαφών για αλλαγή ελαστικών
• Αντίγραφο του aircraft technical log No 0000113 με defect symptom , action taken καθώς και certificate of release to service που αναφέρεται στην φθορά και αντικατάσταση του τροχού
• Απόσπασμα από βίντεο CCTV αερολιμένα με την προσγείωση του αεροσκάφους
3.ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
3.1 ΙΣΤΟΡΙΚΟ (ΧΡΟΝΙΚΗ ΑΚΟΛΟΥΘΙΑ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ )
Την Πέμπτη 04/05/2017 και ώρα 18:45 τοπική, προσγειώθηκε στον διάδρομο 27 του αεροδρομίου Ηρακλείου αεροσκάφος τύπου MD-82 με νηολόγιο LZ-ADV που εκτελούσε την πτήση VBB 4001 από Σόφια Βουλγαρίας για Ηράκλειο (LBSF-LGIR) για λογαριασμό της αεροπορικής εταιρίας ALK JSC (AIR LUBO).
Κατά το στάδιο της επιβράδυνσης μετά την προσγείωση, στο τελευταίο τρίτο του διαδρόμου 27 παρατηρήθηκε καπνός να αναδύεται από το αριστερό σκέλος του κεντρικού συστήματος προσγείωσης από το προσωπικό του Ελέγχου Εναέριας Κυκλοφορίας(ΕΕΚ) του Πύργου Ελέγχου (ΠΕΑ). Ο καπνός όπως διαπιστώθηκε αργότερα προήλθε από μπλοκάρισμα (locked wheel condition) του Νο2 εσωτερικού τροχού του αριστερού κεντρικού συστήματος προσγείωσης.
Το μπλοκάρισμα προκάλεσε ακινητοποίηση του εν λόγω τροχού με αποτέλεσμα η περιοχή του πέλματος του ελαστικού του τροχού που ήταν σε επαφή με την ασφάλτινη επιφάνεια του διαδρόμου να υποστεί σοβαρή φθορά, αφήνοντας ταυτόχρονα μεγάλο αριθμό από ελαστικά κατάλοιπα στην επιφάνεια του διαδρόμου, καθώς και εκτεταμένο ίχνος φρεναρίσματος μήκος περίπου 30 μέτρων στο τμήμα του διαδρόμου μεταξύ των τροχοδρόμων “B” και “A”(Φωτ. 1).
Το αεροσκάφος ελευθέρωσε τον διάδρομο από τον τροχόδρομο “Α” και κατευθύνθηκε καθοδηγούμενο από FOLLOW ME στην θέση στάθμευσης L2.
Στις 18:55h περίπου κατά τη διάρκεια τακτικής επιθεώρησης του πεδίου ελιγμών από τον εν υπηρεσία αερολιμενικό υπάλληλο εντοπίστηκαν τα υπολείμματα των ελαστικών στο τμήμα του διαδρόμου μεταξύ τροχοδρόμων “B” και “A”. Επειδή η ποσότητα των ελαστικών ήταν μεγάλη κρίθηκε απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί το όχημα –σάρωθρο για τον καθαρισμό του διαδρόμου. Σε επικοινωνία με τον ΠΕΑ ο αερολιμενικός ενημερώθηκε ότι πιθανόν τα ευρήματα να προέρχονται από το αεροσκάφος MD-82 που είχε προσγειωθεί νωρίτερα, καθώς είχε παρατηρηθεί καπνός επί του αεροσκάφους λίγο πριν ελευθερώσει το διάδρομο.
Στη συνέχεια ο αερολιμενικός κατευθύνθηκε στη θέση στάθμευσης L2 όπου βρισκόταν το αεροσκάφος. Κατά την άφιξή του στο χώρο, συνάντησε το πλήρωμα του αεροσκάφους (κυβερνήτη και συγκυβερνήτη ) καθώς και τον μηχανικό ο οποίος επέβαινε στην πτήση να επιθεωρούν από κοντινή απόσταση το φθαρμένο ελαστικό. Κατά την παραμονή του αερολιμενικού στο σημείο, διεξήχθησαν συζητήσεις για τα πιθανά αίτια του συμβάντος μεταξύ πληρώματος και υπαλλήλου της ΥΠΑ και ελήφθησαν φωτογραφίες με ώρα λήψης 19:09 τοπική. Σύμφωνα με την κατάθεση του κυβερνήτη, εκείνος προειδοποίησε τους παρισταμένους ότι ίσως να μην είναι ασφαλής η παραμονή κοντά στο σύστημα προσγείωσης .Αυτό όμως αντικρούεται από την κατάθεση του αερολιμενικού και του υπεύθυνου εξυπηρέτησης της πτήσης (ramp agent ) οι οποίοι δηλώνουν ότι ουδέποτε υπήρξε τέτοια προειδοποίηση.
Μετά από όσα διημείφθησαν στη θέση στάθμευσης του αεροσκάφους ο αερολιμενικός επέστρεψε στον διάδρομο προκειμένου να επιβεβαιώσει το πέρας καθαρισμού από τον χειριστή του σαρώθρου και την καταλληλότητα του διαδρόμου για επιχειρησιακή χρήση.
Περί τις 19:15h επανήλθε στη θέση στάθμευσης του αεροσκάφους προκειμένου να εξετάσει με μεγαλύτερη άνεση χρόνου το φθαρμένο ελαστικό, παρουσία πάντα του πληρώματος θαλάμου διακυβέρνησης.
Στις 19:30h σύμφωνα με καταθέσεις του πληρώματος και προσωπικού του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης του αεροσκάφους και ενώ ο κυβερνήτης στεκόταν μπροστά από το φθαρμένο ελαστικό του Νο2 τροχού, ο συγκυβερνήτης αριστερά και ο αερολιμενικός δεξιά, αυτό εξερράγη, με αποτέλεσμα τα θραύσματα και η εκτόνωση των αερίων να προξενήσουν τραυματισμό των παρευρισκομένων.
3.2. ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ
3.2.1 ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΥΠΑ
Το ωστικό κύμα που δημιουργήθηκε από την ρήξη του ελαστικού απώθησε περίπου 1.5m τον αερολιμενικό υπάλληλο με αποτέλεσμα να πέσει στο έδαφος σε ύπτια θέση.
Σύμφωνα με τις καταθέσεις κυβερνήτη και συγκυβερνήτη της πτήσεως, αμφότεροι δήλωσαν ότι ο αερολιμενικός αμέσως μετά την έκρηξη του ελαστικού βρέθηκε κοντά στο ουραίο τμήμα του αεροσκάφους (tail cone), στην αρχή φαινόταν καλά, όμως μετά από 2-3 δευτερόλεπτα έπεσε στο έδαφος. Επί της ουσίας το πλήρωμα δήλωσε ότι η πτώση δεν ήταν άμεσο αποτέλεσμα της έκρηξης. Ωστόσο η μαρτυρία αυτή έρχεται σε αντίθεση με την κατάθεση αυτόπτη μάρτυρα, εργάτη της εταιρίας handling που εκτελούσε toilet service, ο οποίος δήλωσε ότι η ρήξη του ελαστικού ήταν η αιτία της πτώσης.
Η πτώση είχε ως αποτέλεσμα να χτυπήσει με το κεφάλι στο έδαφος, να υποστεί μικρή εκδορά στο τριχωτό της κεφαλής, να χάσει τις αισθήσεις του, αλλά και να “γυρίσει” η γλώσσα του με επακόλουθη απόφραξη της αναπνευστικής οδού (αεραγωγού), γεγονός που του προκάλεσε κυάνωση και σπασμούς. Επί τόπου του παρασχέθηκαν οι πρώτες βοήθειες από το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης συνεπικουρούμενο από χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης της πτήσης. Μάλιστα ο εν λόγω χειριστής συνέβαλε καταλυτικά στην ανάνηψη και την επαναφορά των αισθήσεων του παθόντα, καθώς απεγκλώβισε τον αεραγωγό του, επαναφέροντας με τα δάκτυλά του τη γλώσσα του τραυματία στη θέση της.
Αφού ανέκτησε την αναπνοή και τις αισθήσεις του και του προσφέρθηκε ιατρική φροντίδα από τους παρευρισκόμενους, ήτοι το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης-επιβατών, το προσωπικό της εταιρίας handling και τον ιατρό του αεροδρομίου που μετέβη 10 λεπτά αργότερα στο σημείο μετά από κλήση του handler, μεταφέρθηκε με ασθενοφόρο στο εφημερεύον νοσοκομείο. Υπεβλήθη σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου και του χορηγήθηκε διήμερη αναρρωτική άδεια με οδηγίες για παρακολούθηση της κατάστασής του, λόγω του χτυπήματος στο κεφάλι.
Εξαιτίας της πτώσης, της διάσεισης και των σπασμών λόγω της ασφυξίας, ο παθών συνέχισε να παρουσιάζει μετά το συμβάν, ζαλάδες ,πονοκεφάλους και μυϊκά άλγη σε μέση ,πλάτη και λαιμό με αποτέλεσμα να μεταβεί εκ νέου στο νοσοκομείο όπου του χορηγήθηκε αυτή τη φορά αναρρωτική άδεια 10 ημερών.
3.2.1 ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΚΥΒΕΡΝΗΤΗ
Από την έκρηξη του ελαστικού και εξαιτίας των ελαστικών θραυσμάτων που εκσφενδονίστηκαν ο κυβερνήτης υπέστη ελαφρύ τραυματισμό και συγκεκριμένα μικρή αμυχή στο αριστερό του πόδι. Δεν υπήρξε ανάγκη παροχής πρώτων βοηθειών ή οποιασδήποτε άλλης ιατρικής φροντίδας για τον μικροτραυματισμό του κυβερνήτη.
3.3 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ
3.3.1 ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΙΚΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ
Με προϋπηρεσία εννέα (9) χρόνων στην ΥΠΑ, είναι κάτοχος πτυχίου επιμελητού πτήσεων και έχει στο ενεργητικό του τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:
- ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΣΤΟΝ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ/ΥΠΑ/ΣΠΟΑ/ΝΟΕ-ΔΕΚ 2011
- ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΚΙΝΗΣΗΣ ΑΕΡΟΣΚΑΦΩΝ & ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΗ ΕΚΜ/ΣΗ-ΥΠΑ/ΣΠΟΑ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2012
- ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΗ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗ/ΥΠΑ/ΣΠΟΑ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2015
- ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΕΡΟΜΕΤΑΦΟΡΩΝ/ΥΠΑ/ΣΠΟΑ/ΜΑΡΤΙΟΣ 2015/AIRSIDE DRIVING/ΥΠΑ/KAHK-ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2016
3.3.2 ΚΥΒΕΡΝΗΤΗΣ
Κάτοχος πτυχίου ATPL(A) με DC9-80/MD88/90/IR rating και ημ/νία λήξης 30/06/18 και πιστοποιητικού υγείας CLASS 1 με ημ/νία λήξης 29/03/2018.
3.3.3 ΣΥΓΚΥΒΕΡΝΗΤΗΣ
Κάτοχος πτυχίου CPL(A) με DC9-80/MD88/90/IR rating και ημ/νία λήξης 31/08/17 και πιστοποιητικού υγείας CLASS 1 με ημ/νία λήξης 23/07/2017.
3.3.4 ΧΕΙΡΙΣΤΗΣ ΑΝΥΨΩΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ
Με προϋπηρεσία εννέα (9) χρόνων στην εταιρία handling είναι κάτοχος άδειας χειριστή μηχανημάτων έργου ομάδας Α και Β, με ισχύ έως 31-12-2020.
Από το αρχείο εκπαίδευσής του προκύπτει ότι ο εργαζόμενος έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:
- Βασικές αρχές διαχείρισης ασφάλειας (SMS) /ΥΠΑ/KAHK- 25/6/2010
- Airside Safety (ASM)/ΥΠΑ/KAHK-25/5/2011
- Airside Driving (ADPT)/ΥΠΑ/KAHK-01/07/2016
- AIRSIDE SAFETY inc HUMAN FACTORS/SMS (SAFT)/HANDLER-09/03/2017
- SECURITY RAMP HANDLING(SECR)/HANDLER-01-04/07/2016
- SECURITY PAX HANDLING(SECP)/HANDLER-01-04/07/2016
- GSE Familiarization – EmergencyProcedures (GSEF)/HANDLER-01-10/07/2016
- Environmental/Quality Awareness(ENVA)/HANDLER-05/07/2016
- IATA DGR CAT8 (DGR8)/HANDLER-28/04/2017
- AIRCRAFT HANDLING (ACHL)/HANDLER-10/3/2017
- SECURITY PAX HANDLING (SECP)/HANDLER-05/05/2017
- SECURITY A/C SEARCH (SECA)/HANDLER-05/05/2017
- FIRST AID (FAID)/HANDLER-08/05/2017
- INDUCTION inc ENVIRONMENTAL(INDU)/HANDLER-13/05/2017
3.4 ΖΗΜΙΕΣ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΥΣ
Από την έκρηξη του ελαστικού καταστράφηκε ολοσχερώς το Νο2 ελαστικό του αριστερού(φωτ.2) κυρίως σκέλους προσγείωσης ,το οποίο είχε ήδη υποστεί ανεπανόρθωτη φθορά λόγω του μπλοκαρίσματος (skidding) του τροχού κατά τη φάση της προσγείωσης (φωτ.3). Σύμφωνα με την εγγραφή του κυβερνήτη στο aircraft technical log No 000013 αναφέρεται: “ AFTER PARK OF AIRCRAFT ON WALK AROUND CHECK FOUND OUT OF LIMITATIONS TIRE -No2 MAIN LEFT GEAR”.
Παραμένει αδιευκρίνιστο τι προκάλεσε το μπλοκάρισμα μεμονωμένα του Νο2 τροχού κατά την φάση της επιβράδυνσης μετά την προσγείωση, αφού ο κυβερνήτης στην κατάθεσή του δήλωσε ότι επρόκειτο για μια κανονική προσέγγιση και προσγείωση χωρίς να υπάρχει καμιά προειδοποιητική ένδειξη στα σχετικά όργανα του αεροσκάφους. («WHEEL NOT TURNING» light ή «LEFT INBOARD ANTI SKID» light) ( Βλ. παράρτημα 6.3).
Φωτ.1 Το ίχνος (skid track) από τα ελαστικά κατάλοιπα του τροχού λίγο πριν τον τροχόδρομο “A”
Φωτ.2 Ο τροχός μετά την έκρηξη
Φωτ.3 Ο τροχός πριν από την έκρηξη
3.5 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΥΣ
Το MD-82 είναι δικινητήριο επιβατικό αεροσκάφος μεσαίας ακτίνας δράσης με τα παρακάτω χαρακτηριστικά :
 |
Χωρητικότητα αποθηκών : 35.5 m3
Κινητήρες :2 X PRATT & WHITNEY JT8D-217 A/C 88.96 kΝ
Μέγιστη ποσότητα καυσίμου : 17200 kg
Μέγιστο Βάρος Απογείωσης :67812 kg
Μέγιστη Εμβέλεια: 2052 ΝΜ
Επιχειρησιακή Οροφή : 37000 ft
Ταχύτητα πτήσης στο FL 370 : 0.76 Mach
Κατηγορία πυρασφάλειας : 7
Βασικές διαστάσεις :
• Εκπέτασμα : 32.78 m
• Συνολικό μήκος: 45.05 m
• Ύψος ουραίου: 9.02 m
Η κατασκευάστρια εταιρία McDonnell Douglas μετονόμασε το DC-9-82 σε MD-82. Σε πολλά έγγραφα του αεροσκάφους όπως registration, airworthiness, airworthiness review αναφέρεται και με την ονομασία αυτή (DC-9-82) ενώ σε άλλα όπως το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ,το AOC κλπ. αναφέρεται ως MD-82.
Για την ιστορία η εταιρία McDonnell Douglas απορροφήθηκε από την Boeing το 1997 ενώ ο συγκεκριμένος τύπος αεροσκάφους σταμάτησε να παράγεται τον Δεκέμβριο του 1999.
3.6 ΜΕΤΕΩΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Οι επικρατούσες καιρικές συνθήκες ήταν ιδανικές και δεν φαίνεται να επηρέασαν καθ’ οιονδήποτε τρόπο την εξέλιξη των γεγονότων από τη στιγμή της προσγείωσης του αεροσκάφους μέχρι και την έκρηξη του ελαστικού.
Παρατίθενται τα METARS που είχαν εκδοθεί στο χρονικό διάστημα από 18:45-19:30 τοπική ώρα (15:45-16:30 UTC)
METARS LGIR:
1520Z 34005KT 9999 FEW008 SCT025 21/18 Q1014 NOSIG=
1550Z 34004KT 9999 FEW008 SCT025 20/17 Q1014
1620Z VRB03KT 9999 FEW008 SCT025 20/17 Q1014
4.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
4.1 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
4.1.1
Ο αερολιμενικός υπηρεσίας βρέθηκε στο σημείο της έκρηξης προκειμένου να διεξάγει αυτοψία στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του, όπως αυτές περιγράφονται στον Κώδικα Αεροπορικού Δικαίου (Ν. 1815/88 άρθρα 36 ,159) ,στο ANNEX 8 του ICAO, έκδοση 11η 2010, PART II κεφ. 3 παρ. 6 , στην Αερολιμενική διάταξη 1 ,στον Βασικό Κανονισμό Επίγειας Εξυπηρέτησης (ΒΚΕΕ) ,στον Ν.4427/2016
άρθρο 62 Α(στ), στο εγχειρίδιο διαχείρισης ασφάλειας του ΚΑΗΚ έκδοση 2η 2016 και τέλος στην ΜΕΔ 32 του ΚΑΗΚ.
4.1.2
Το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης δεν ενημέρωσε τους παριστάμενους –παρά τους ισχυρισμούς τους περί του αντίθετου-για τον κίνδυνο που ελλοχεύει για κάποιον που προσεγγίζει ένα σύστημα προσγείωσης για το οποίο υπάρχει υπόνοια ότι έχει υπερθέρμανση φρένων ή ελαστικό που έχει υποστεί ζημιά. Αυτό προκύπτει από τις καταθέσεις του παθόντα αερολιμενικού αλλά και του προσωπικού της εταιρίας handling.Είναι προφανές ότι και το ίδιο το πλήρωμα είχε άγνοια κινδύνου, αφού εθεάθησαν να επιθεωρούν το ελαστικό σε απόσταση μικρότερη του μέτρου, μη κατανοώντας εξ αρχής την σοβαρότητα του προβλήματος.
4.1.3
Το αεροσκάφος δεν ήταν εκτός ορίου μεγίστου βάρους προσγείωσης (maximum landing mass) όπως προβλέπεται από τον κατασκευαστή. Αυτό προκύπτει από το load sheet σύμφωνα με το οποίο το βάρος κατά την προσγείωση (landing mass ) ήταν 57411 kg ενώ σύμφωνα με τον κατασκευαστή το μέγιστο βάρος προσγείωσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 58967 kg. Επίσης όπως προκύπτει από το CCTV του αερολιμένα η διαδρομή προσγείωσης του αεροσκάφους (landing run) ήταν 1200 m.
4.1.4
Η θερμοκρασία του συστήματος προσγείωσης συνέχισε να αυξάνεται ακόμα και 45 λεπτά μετά από την προσγείωση, κατά την οποία έλαβε χώρα μπλοκάρισμα τροχού και φθορά ελαστικού. Στην περαιτέρω αύξηση της θερμοκρασίας αλλά και καταπόνηση του φθαρμένου ελαστικού συνέβαλε και η τροχοδρόμηση 2000 m περίπου από τον τροχόδρομο “A” ως τη θέση στάθμευσης L2.
4.2 ΑΙΤΙΑ
Προσέγγιση προσωπικού σε φθαρμένο ελαστικό και θερμά φρένα συστήματος προσγείωσης τα οποία συνέχισαν να ανεβάζουν θερμοκρασία 45 λεπτά μετά την προσγείωση μεταδίδοντας θερμότητα και ανεβάζοντας την πίεση στο ελαστικό, χωρίς να ληφθούν υπόψη οι κίνδυνοι αλλά και οι κατάλληλες προφυλάξεις προσέγγισης όπως αυτές περιγράφονται στο ICAO DOC 9137 Part 1 AIRPORT AND SERVICES MANUAL -Rescue and fire fighting, ενότητα 12.2.3 (έκδοση 4η , 2015).
Αποτέλεσμα αυτού και σε συνδυασμό με τη μη ενεργοποίηση της θερμικής ασφάλειας αυτόματης εκτόνωσης (fusible plug) της υπερπίεσης του ελαστικού, ήταν η έκρηξη του ήδη φθαρμένου ελαστικού και ο τραυματισμός δύο ατόμων από το παριστάμενο προσωπικό.
4.3 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
2C ( Απίθανο, Μείζον )
Το περιστατικό που έλαβε χώρα στις 04/05 είναι από τα πιο σπάνια περιστατικά που έχουν λάβει χώρα στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών από το 2007 -έτος έναρξης εφαρμογής του συστήματος διαχείρισης ασφάλειας στον ΚΑΗΚ- και σίγουρα μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι από τα πιο σπάνια γεγονότα που έχουν συμβεί παγκοσμίως σε airside αεροδρομίου.
Από το 2007 έχουν καταγραφεί 11 περιπτώσεις σκασίματος ελαστικών όλες σε φάση προσγείωσης ή απογείωσης (κυρίως προσγείωσης):
1) 08/02/08: Πτήση: OAL510, αεροσκάφος: Β734, νηολόγιο: SX-BKA ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού 2L MLG (No 2 ελαστικό του αριστερού κυρίως σκέλους προσγείωσης) ,σημαντικές φθορές στο 1L
2) 16/02/08: Πτήση: ΑΕΝ2061, αεροσκάφος: C208, νηολόγιο: SX-ARU ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο και ξεζαντάρισμα ελαστικού 1R MLG (No 1 ελαστικό του δεξιού κυρίως σκέλους προσγείωσης)
3) 26/03/09: Πτήση: ΑΕΝ201C, αεροσκάφος: C208, νηολόγιο: SX-ARW ,φάση: προσγείωση Περιγραφή : Σκάσιμο και ξεζαντάρισμα ελαστικού 1R MLG (No 1 ελαστικό του δεξιού κυρίως σκέλους προσγείωσης)
4) 28/09/09: Πτήση: LOT6749, αεροσκάφος: Β734, νηολόγιο:SP-LLE ,φάση: απογείωση
Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού 1L MLG και πτώση ελαστικών καταλοίπων και αριστερού MLG door panel στον διάδρομο 27
5) 16/09/10: Πτήση: ORB9691, αεροσκάφος: Β738, νηολόγιο: VQ-BCJ ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού 1L MLG
6) 10/01/12: Πτήση: JEI121, αεροσκάφος: LJ55, νηολόγιο: G-CGBR ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικών 1L,2L MLG
7) 10/08/13: Πτήση: FPO251K, αεροσκάφος: Β737, νηολόγιο: F-GZTD ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού 1L MLG
8) 19/08/15: Πτήση: TVS7439, αεροσκάφος: Β738, νηολόγιο: C-FTOH ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού 1L MLG σημαντικές φθορές στο 2L ελαστικό
9) 04/10/15: Πτήση: Ιδιωτική, αεροσκάφος: C208, νηολόγιο: N-99KQ ,φάση: απογείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού ριναίου τροχού
10) 18/02/15: Πτήση: SUQ300T, αεροσκάφος: P180, νηολόγιο: SX-JFF ,φάση: προσγείωση Περιγραφή :Σκάσιμο αριστερού ελαστικού MLG
11) 09/10/16: Πτήση: TYA7750, αεροσκάφος: Β738, νηολόγιο: VQ-BDZ ,φάση: απογείωση Περιγραφή :Σκάσιμο ελαστικού και πτώση ελαστικών καταλοίπων στον διάδρομο 27
Σε καμία περίπτωση δεν καταγράφηκε ετεροχρονισμένο σκάσιμο ελαστικού (μετά από προσγείωση ή απογείωση) πολύ δε περισσότερο τραυματισμός φυσικού προσώπου από την εκτόνωση αερίων ή από ελαστικά θραύσματα.
Το περιστατικό θεωρείται μείζον δεδομένου ότι υπήρξε ελαφρύς τραυματισμός προσωπικού, ζημιά σε αεροσκάφος και απρόσμενη επιχειρησιακή δυσλειτουργία στο αεροδρόμιο.
5. ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
5.1
Σε περίπτωση που σε σύστημα προσγείωσης αεροσκάφους υπάρχει υπόνοια υπερθέρμανσης φρένων ή φθαρμένο ελαστικό ,το προσωπικό οφείλει να τηρεί απόσταση τουλάχιστον 7.6 m αλλά και να ακολουθεί ασφαλείς διαγώνιες ζώνες προσέγγισης ( βλ. παράρτημα 1) όταν υπάρχει αδήριτη ανάγκη για προσέγγιση (π.χ. φωτιά), μέχρι η θερμοκρασία του συστήματος να επιστρέψει στη θερμοκρασία περιβάλλοντος .
Απαιτείται επίσης ενσωμάτωση της οδηγίας ασφάλειας της BOEING (27/02/2012) (παράρτημα 6.1) σε όλα τα εκπαιδευτικά προγράμματα AIRSIDE SAFETY που θα διεξάγονται από εδώ και στο εξής.
5.2
Απαιτείται όλο το προσωπικό που εργάζεται στο νευραλγικό χώρο στάθμευσης αεροσκαφών να εκπαιδευτεί στην παροχή πρώτων βοηθειών, ούτως ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί σε παρόμοια περιστατικά . Ειδικότερα σε περιπτώσεις όπως η απόφραξη της αναπνευστικής οδού από γύρισμα γλώσσας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται όπως περιγράφεται στο παρακάτω παράρτημα 6.3 ,προκειμένου να αποφεύγονται περαιτέρω τραυματισμοί τόσο του παθόντα όσο και του διασώστη που θα κληθεί να παράσχει τις πρώτες βοήθειες (π.χ. δάγκωμα χεριού διασώστη από τον τραυματία) .
6.ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ
6.1 ΟΔΗΓΙΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΗΣ BOEING THS 27ης /02/2012
6.2 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ-ΟΔΗΓΙΕΣ
6.2.1
Οι κατασκευάστριες εταιρείες ελαστικών συνιστούν στο προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης να αποφεύγει την προσέγγιση στο σύστημα προσγείωσης εάν υπάρχει ελαστικό το οποίο να έχει υποστεί εμφανή ζημιά έως ότου το σύστημα πέδησης έχει επανέλθει σε θερμοκρασία περιβάλλοντος, χρόνος που μπορεί να είναι μέχρι και 3 ώρες ανάλογα με το βαθμό πέδησης και τις θερμοκρασίες των φρένων. (Εικ. 1,2)
Εικ. 1 : Απόσπασμα από εγχειρίδιο της GOODYEAR aircraft tire Co. που δείχνει ζημιά σε ελαστικό αποτέλεσμα μπλοκαρισμένου τροχού (flat spotting due skidding), ίδιο φαινόμενο με αυτό της VBB.
Εικ. 2 : Κανόνες ασφαλείας της εταιρείας MICHELIN AIR TIRE CO.
6.2.2
Το αεροσκάφος DC-9-82 ή MD-82 διαθέτει όπως όλα τα αεροσκάφη δημοσίων μεταφορών σύστημα antiskid το οποίο αποτρέπει κάποιον από τους τροχούς να μπλοκάρουν κατά την πέδηση του α/φους στην προσγείωση ή και την ματαίωση απογείωσης.
Για αυτό το σύστημα, το συγκεκριμένο α/φος διαθέτει τέσσερα (4) ξεχωριστά ενδεικτικά φώτα στον πίνακα ενδείξεων βλαβών, ένα για κάθε τροχό του κυρίως συστήματος προσγείωσης (main landing gear). Διαθέτει επίσης μια ενδεικτική λυχνία (WHEEL NOT TURNING) η οποία προειδοποιεί για την ακινητοποίηση ενός των κυρίως τροχών που μπορεί να προκληθεί από βλάβη στο φρένο (Locked brake condition).
Το MD-82 είναι επίσης εξοπλισμένο με ενδείκτη θερμοκρασίας φρένων για κάθε φρένο ξεχωριστά. (Εικ. 3,4).
Εικ. 3 Εικ. 4
6.2.3
Αν, κατά το εγχειρίδιο συντήρησης του MD-82, παρατηρηθεί flat spotting σε ένα τροχό (Εικ.1), τότε πρέπει να ακολουθηθεί συγκεκριμένη διαδικασία η οποία εκτός από την αντικατάσταση του τροχού πρέπει να συμπεριλάβει και ακολουθία από έλεγχο συστημάτων και εξαρτημάτων έως και αντικατάσταση διπλανών τροχών του αεροσκάφους. Αυτές οι διαδικασίες είναι κωδικοποιημένες για ευκολία εντοπισμού ιστορικού και κατηγοριοποίησης, και είναι υποχρεωτικό να εγγράφονται στο τεχνικό ημερολόγιο ( Tech log) του αεροσκάφους από τον κυβερνήτη και το μηχανικό όπως επίσης να συνυπογράφονται.
Παρακάτω οι σελίδες του εγχειριδίου συντήρησης του LZ-ADV που αναφέρονται στην διαδικασία.
6.2.4
Τα αεροσκάφη που είναι εξοπλισμένα με ατσάλινα φρένα όπως το MD-82 αρχίζουν να μεταδίδουν τη θερμότητά τους προς τα λάστιχα περίπου 10 λεπτά μετά από την προσγείωση του αεροσκάφους και το φαινόμενο μπορεί να συνεχιστεί και για 30 με 60 λεπτά, έως ότου αρχίσει να ελαττώνεται η θερμοκρασία.
Η παρατεταμένη τροχοδρόμηση επίσης συμβάλλει στην αύξηση θερμοκρασίας του ελαστικού.
Οι θερμικές ασφάλειες (fusible plugs) αν και είναι συνήθως ρυθμισμένες να απελευθερώνουν πίεση περίπου στους 180ο C δεν ενεργοποιούνται καθώς προηγείται η έκρηξη του ήδη αδυνατισμένου ελαστικού.
Έτσι και χάνοντας αυτήν την δικλείδα ασφαλείας, το προβληματικό ελαστικό μετατρέπεται σε «ωρολογιακή βόμβα», αποτελώντας κίνδυνο τόσο για το πλήρωμα, όσο και για το προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης.
6.3 ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΟΔΟΥ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΥΡΙΣΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ
Για να ζήσουμε, χρειαζόμαστε μια κανονική παροχή οξυγόνου σε όλα τα μέρη του σώματός μας. Ιδιαίτερα ο εγκέφαλος θα υποστεί σοβαρή βλάβη εάν στερηθεί οξυγόνο για πάνω από μερικά λεπτά (πέντε ως επτά το μέγιστο) Για να διατηρήσουμε την παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο, τρία πράγματα είναι βασικά:
1) Ο ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ-να είναι ανοικτός και καθαρός, μέσω του οποίου ο αέρας που περιέχει οξυγόνο μπορεί να περάσει στους πνεύμονες.
2) Η ΑΝΑΠΝΟΗ – η οποία δίνει αέρα μέσα στους πνεύμονες, από όπου το οξυγόνο μπορεί να περάσει μέσα στο αίμα.
3) Η ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ που απαιτεί μια αντλία, την καρδιά, που μαζί με το απαραίτητο αίμα στα αιμοφόρα αγγεία θα μεταφέρουν οξυγόνο από τους πνεύμονες στο σώμα.
Αναζωογόνηση είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για την επείγουσα αντιμετώπιση που απαιτείται για να ξεπεραστεί η ανεπάρκεια ενός ή όλων αυτών των λειτουργιών.
ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΑΠΟ ΤΗ ΓΛΩΣΣΑ
Πρόκειται για το γνωστό σε όλους “γύρισμα της γλώσσας”, το οποίο μπορεί να συμβεί όταν κάποιος δεχθεί χτύπημα στο κεφάλι.
Ως επακόλουθο των χτυπημάτων, μπορεί να προκύψει μία παθολογική κατάσταση, η οποία – αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα κι σωστά – μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε απώλεια της ζωής του τραυματία : Η γλώσσα στην πραγματικότητα δεν γυρίζει. Όταν κάποιος χάνει τις αισθήσεις του, τότε, όπως και οι υπόλοιποι μύες του σώματός μας, η γλώσσα χαλαρώνει και λόγω βαρύτητας πέφτει προς τα πίσω και φράσσει τον αεραγωγό.
Μετά από ένα χτύπημα στο κεφάλι, προκαλείται ερεθισμός στον προμήκη μυελό-στον εγκέφαλο-, απ΄όπου προκύπτουν αντανακλαστικά τα εξής συμπτώματα: Έντονη σύσφιξη των σιαγόνων, και συγχρόνως παράλυση των μυών της γλώσσας, η οποία πέφτει πίσω και φράσσει τις αναπνευστικές οδούς. Την ίδια ώρα, μπορεί να συμβεί και καρδιακή ανακοπή και αρρυθμία.
ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ
Εκτείνοντας το κεφάλι προς τα πίσω και ανασηκώνοντας το πηγούνι προς τα πάνω, η γλώσσα απομακρύνεται από το πίσω μέρος του λαιμού διευκολύνοντας έτσι τη δίοδο του αέρα. (Εικ. 1)
Εικ. 1 Άνοιγμα αεραγωγού με δύο κινήσεις
Εάν είναι δυνατόν, με το θύμα στη θέση που το βρίσκουμε, βάζουμε το ένα χέρι στο μέτωπο και με προσοχή εκτείνουμε το κεφάλι προς τα πίσω.
Κρατάμε τον αντίχειρα και το δείκτη του ίδιου χεριού ελεύθερα, για να κλείσουμε τη μύτη εάν απαιτηθεί να του δώσουμε αέρα με το στόμα μας (τεχνητή αναπνοή, “φιλί της ζωής”).
Συγχρόνως ανασηκώνουμε το πηγούνι χρησιμοποιώντας τα δύο δάκτυλα του άλλου χεριού κάτω ακριβώς από το σκληρό τμήμα του πηγουνιού. Αυτό θα απελευθερώσει τον αεραγωγό. Δεν χρειάζονται κουταλάκια, συσκευές ή άλλα αντικείμενα, γιατί είναι συνήθως επικίνδυνα. Ούτε χρειάζεται να προσπαθήσουμε να του ανοίξουμε το στόμα. Το αναίσθητο θύμα που αναπνέει πρέπει να τοποθετηθεί σε πλάγια θέση ασφαλείας (Εικ. 2).
Εικ. 2 Πλάγια θέση ασφαλείας μετά από αναζωογόνηση του τραυματία
Αυτό επιτρέπει στη γλώσσα να πέσει προς τα εμπρός διατηρώντας ανοιχτό τον αεραγωγό. Μειώνει επίσης τον κίνδυνο να περάσει στους πνεύμονες περιεχόμενο του στομάχου.
web form