OCC15/01-376 : Συμβάν κατά τη διάρκεια εξυπηρέτησης α/φους Α321 στο χώρο στάθμευσης ΚΑΗΚ στις 25/05/2015
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 25/05/2015 και 11.35 τοπική ώρα ,αεροσκάφος της αεροπορικής εταιρίας ΒΙΕ τύπου Α321 βρισκόταν σταθμευμένο στην θέση Νο5. Το αεροσκάφος με registration F-GYAQ είχε προσγειωθεί με callsign ΒΙΕ 6780 στις 10:57 τοπική ώρα με 103 επιβάτες και επρόκειτο να αναχωρήσει για MRS(Μασσαλία) με callsign ΒΙΕ 6893 στις 12:20 τοπική με 134 επιβάτες.
Κατά την διαδικασία της προεπιβίβασης μιας επιβάτιδας με κινητικά προβλήματα με MEDΙLIFT του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης της ως άνω εταιρίας , το κιγκλίδωμα της άνω πλατφόρμας του MEDILIFT προξένησε ζημιά στην άτρακτο του αεροσκάφους, στο σημείο επαφής τους.
Γραφική απεικόνηση του συμβάντος
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Αποτέλεσμα της ανωτέρω ενέργειας ήταν να προκληθεί ζημιά σε δύο σημεία της ατράκτου που δημιούργησαν γδάρσιμο της επιφάνειας στο ένα σημείο και μικρή οπή ελάχιστων χιλιοστών στο άλλο, ικανή ωστόσο να καταστήσει μη πλόιμο το αεροσκάφος, σύμφωνα με την αυτοψία που διενήργησαν άμεσα και επιτόπου μηχανικοί εταιρείας παροχής υπηρεσιών LINE MAINTENANCE.
Φωτ.1: Γδάρσιμο της επιφάνειας της ατράκτου δίπλα στην 1R πόρτα
Φωτ.2: Μικρή οπή στην επιφάνεια της ατράκτου στο σημείο επαφής Medilift και αεροσκάφους
Λόγω της ζημιάς αυτής, το α/φος δεν κατέστη δυνατόν να αναχωρήσει άμεσα, αφού έπρεπε πρώτα να επιθεωρηθεί και να επισκευαστεί από εξουσιοδοτημένο μηχανικό. Οι επιβάτες δεν επιβιβάστηκαν στο α/φος της εταιρίας και προωθήθηκαν σε ξενοδοχείο μέχρι την διευθέτηση του προβλήματος.
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ-ΟΧΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΜΒΑΝ
Για τους εμπλεκόμενους εργαζόμενους και όχημα στο συμβάν προέκυψαν τα παρακάτω:
Χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων
Κάτοχος διπλώματος ΙΑ χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων με αριθμούς αδείας H-876 και Η-877 της Περιφέρειας Κρήτης καθώς και οδήγησης επιβατικών οχημάτων, πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους
χώρους (airside driving permit, αρ. πιστοποιητικού S/N 2332 ,διαβάθμισης Χ με ισχύ έως το 2017).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω εργαζόμενος είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους. Συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS - ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 26/04/2007
ASM -AIRSIDE SAFETY: 30/4/2008, 6/5/2009, 12/5/2010, 26/5/2011, 30/5/2012, 5/6/2013
HFAS - HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY : 16/6/2014
ADT-AIRSIDE DRIVING: 08/2009
ADR-AIRSIDE DRIVING RECURRENT : 30/5/2011, 14/5/2013
Εργάτης-καθοδηγητής (σηματωρός)
Κάτοχος διπλώματος οδήγησης επιβατικών οχημάτων, πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit, αρ. πιστοποιητικού S/N 4079 με ισχύ έως το 2017).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω εργαζόμενος είναι συνεπής σε ότι αφορά τις εκπαιδεύσεις του και πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους .Συγκεκριμένα έχει το παρακάτω training record:
SMS - ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ : 25/04/2007
ASM - AIRSIDE SAFETY: 20/4/2008, 16/4/2009, 29/5/2012, 5/6/2013
HFAS - HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY :19/6/2014
ADT - AIRSIDE DRIVING: 10/04/2013
Υπεύθυνος εξυπηρέτησης πτήσης
Κάτοχος διπλώματος οδήγησης επιβατικών οχημάτων, πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους (airside driving permit, αρ. πιστοποιητικού S/N 5069 με ισχύ έως το 2016).
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω εργαζόμενος έχει το παρακάτω training record:
HFAS - HUMAN FACTORS & AIRSIDE SAFETY :19/6/2014
ADT - AIRSIDE DRIVING: 2014
Για το εμπλεκόμενο στο συμβάν όχημα προέκυψαν τα εξής :
Medilift (Ambulift )
Όχημα μεταφοράς ασθενών-επιβατών με κινητικά προβλήματα ( PRMs) Είναι μηχάνημα έργου με αριθμό κυκλοφορίας ΜΕ 61211 και εταιρικό αριθμό OH 33007 για το οποίο προσκομίστηκε μητρώο συντήρησης.
Το όχημα σύμφωνα με την επιθεώρηση επιγείων μέσων του συγκεκριμένου φορέα παροχής υπηρεσιών επίγειας εξυπηρέτησης από την ΥΠΑ στις 22/03/2015 διαθέτει και πιστοποίηση σε ισχύ .
ΑΙΤΙΑ
Για τους σκοπούς της διερεύνησης του συμβάντος ζητήθηκε το εγχειρίδιο επίγειων λειτουργιών (ground handling manual) του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης και συγκεκριμένα η διαδικασία που αφορά AMBULIFT, καθώς επίσης τα τεχνικά χαρακτηριστικά του και το ιστορικό εργασιών συντήρησης.
Σύμφωνα με τα αναφερόμενα στο ανωτέρω εγχειρίδιο λειτουργιών η τήρηση των διαδικασιών (SOPs) -ειδικά σε ευαίσθητες περιπτώσεις όπως η προσέγγιση πλατφόρμας στην άτρακτο του αεροσκάφους - είναι αναγκαία δεδομένου ότι το παραμικρό λάθος ή παράλειψη μπορεί να προξενήσει ζημιά τέτοια που να καθιστά το αεροσκάφος μη πλόιμο. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η διαδικασία προσέγγισης MEDLIFT στο αεροσκάφος σύμφωνα με το κεφάλαιο 5.3.2. του εταιρικού OPS-RAMP-115 είναι η εξής:
«Στη φάση τελικής προσέγγιση στο α/φος προϋποθέτει την ύπαρξη σηματωρού-καθοδηγητή. Την ευθύνη για το στάδιο αυτό έχουν τόσο ο χειριστής, ο υπεύθυνος εξυπηρέτησης της πτήσης και ο σηματωρός.»
Στην προκειμένη περίπτωση, οι οδηγίες του σηματωρού ήταν εσφαλμένες.
«Στην πρώτη φάση τοποθέτησης εφοδίου στο α/φος, το όχημα σταματά σε απόσταση ασφαλείας από το α/φος και αναπτύσσεται το σύστημα σταθεροποίησης.»
Εν προκειμένω, η απόσταση ασφαλείας από το α/φος δεν υπήρχε και αναπτύχθηκε εσφαλμένα το σύστημα σταθεροποίησης με αποτέλεσμα να προκληθεί ζημιά. Ο χειριστής, που έχει την πλήρη ευθύνη αυτής της φάσης, έπρεπε να βγει από την καμπίνα οδήγησης και να ελέγξει την απόσταση.
Από τη δεύτερη φάση τοποθέτησης εφοδίου στο α/φος, προκύπτει ότι « ο πλαϊνός προστατευτικός εξοπλισμός αναπτύσσεται στο τέλος της όλης διαδικασίας προσέγγισης.»
Όμως αυτός ήταν που προξένησε τη ζημιά. Εάν ήταν αναδιπλωμένος πλήρως, δεν θα είχε λάβει χώρα το συμβάν.
Οι παραπάνω παρεκκλίσεις από τις διαδικασίες ασφάλειας αποτελούν το κύριο αίτιο του συμβάντος (causal factor).
Ωστόσο υπάρχουν συνεισφέροντες παράγοντες (contributory factors) που οδήγησαν στο συμβάν. Η ζημιά προκλήθηκε και από την ύπαρξη μεγάλων βιδών πίσω από την ελαστική επιφάνεια επαφής του πλαϊνού προστατευτικού εξοπλισμού-κιγκλιδώματος του MEDILIFT στην επιφάνεια της ατράκτου του α/φους. Προφανώς η ελαστική αυτή επιφάνεια δεν ήταν τέτοιας ποιότητας που να αποτρέψει τη ζημιά των βιδών μέσω αυτής της ελαστικής επιφάνειας, αλλά και το μήκος των βιδών ήταν μεγάλο και λανθασμένα είχαν τοποθετηθεί με αυτόν τον τρόπο.
Φωτ.3: Βίδες στήριξης bumpers οι οποίες είχαν τοποθετηθεί λανθασμένα και προξένησαν τη ζημιά
Υπήρχε εναλλακτικός τρόπος, όπως αυτός που εφαρμόστηκε αμέσως μετά το συμβάν και διαπιστώθηκε μετά από έλεγχό μας, δηλαδή να βιδωθούν ανάποδα ώστε εντός της ελαστικής επιφάνειας να μην υπάρχει καθόλου τμήμα της βίδας αλλά μόνο το κεφάλι της, οπότε δεν θα προκαλούνταν ζημιά. Ας σημειωθεί ότι η παρέμβαση αυτή κατά την οποία αντικαταστάθηκαν και τα ελαστικά bumpers των κιγκλιδωμάτων της πλατφόρμας δεν καταγράφηκε στο μητρώο συντήρησης του οχήματος .
Φωτ.4: Βίδες στήριξης bumpers οι οποίες βιδώθηκαν μετά το συμβάν με φορά προς το μέταλλο
Φωτ.5: Το προστατευτικό κιγκλίδωμα πριν την επιδιόρθωση
Φωτ.6: Μετά την επιδιόρθωση
Εδώ γεννούνται ερωτήματα αν ήταν πιστοποιημένο το προστατευτικό κιγκλίδωμα του MEDILIFT σε ότι αφορά το ελαστικό τμήμα (bumper) που έρχεται σε επαφή με το α/φος σύμφωνα με τις απαιτήσεις του κατασκευαστή και της IATA ή αν ήταν απλή ιδιοκατασκευή.
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο δεδομένου ότι από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο αεροδρόμιο Ηρακλείου(2007) δεν έχει καταγραφεί παρόμοιο και μείζον γιατί επέφερε ζημιά στο αεροσκάφος αλλά και δημιούργησε επιχειρησιακό πρόβλημα στο πτητικό πρόγραμμα της εταιρίας.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Σύμφωνα με την παράγραφο 20 του άρθρου 9 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011), τα προσκολλώμενα στα αεροσκάφη εξαρτήματα, γέφυρες
μεταφοράς και πλατφόρμες πρέπει να διατάσσονται σύμφωνα με το πρόγραμμα εξυπηρέτησης του αεροσκάφους ή τις οδηγίες που παρέχονται στο Εγχειρίδιο Επίγειων Λειτουργιών του αερομεταφορέα και να ακινητοποιούνται με τα συστήματα υδραυλικής πέδησης/στήριξης, όπου προβλέπονται. Στην συνέχεια, στην παράγραφο 21 αναφέρεται ότι πριν από την κίνηση των οχημάτων και μηχανημάτων θα πραγματοποιείται – πέραν του κατά τα ανωτέρω ελέγχου πέδησης – και εξωτερικός έλεγχος τους από τους χειριστές τους.
Στο ίδιο άρθρο στην παράγραφο 26, ο υπάλληλος που καθοδηγεί τα οχήματα ή μηχανήματα πρέπει να ευρίσκεται σε τέτοια θέση ώστε να μπορεί να υπολογίσει τις αποστάσεις ασφαλείας από το αεροσκάφος και τα σήματά του να είναι συνεχώς ορατά από τον οδηγό ή τον χειριστή του οχήματος ή μηχανήματος. Ο οδηγός, σε περίπτωση απώλειας της οπτικής επαφής με το πρόσωπο που τον καθοδηγεί, πρέπει αμέσως να σταματά το όχημα ή το μηχάνημα.
Σύμφωνα με την παράγραφο 3 του άρθρου 5 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) τίθεται σαν βασικός όρος επιλογής φορέων επίγειας εξυπηρέτησης η καταλληλότητα του εξοπλισμού, ενώ σύμφωνα με την παράγραφο 2 του ίδιου άρθρου, οι τεχνικές προδιαγραφές του επίγειου εξοπλισμού θα πρέπει να είναι σύμφωνες με τις απαιτήσεις του IATA AIRPORT HANDLING MANUAL.
Μάλιστα στο άρθρο 25 Παράρτημα Γ’ και παράγραφο 5.1.α, τα μέσα εξυπηρέτησης στο δάπεδο στάθμευσης αεροσκαφών πρέπει να είναι τα προβλεπόμενα από τον κατασκευαστή του αεροσκάφους και να ακολουθούν τις τεχνικές προδιαγραφές (technical specifications) και τα φυσικά χαρακτηριστικά (physical characteristics) του εξοπλισμού επίγειας εξυπηρέτησης του IATA AIRPORT HANDLING MANUAL (AIRPORT HANDLING GROUND SUPPORT EQUIPMENT SPECIFICATIONS), να μην αποτελούν ιδιοκατασκευές και να προσφέρουν προστασία από τα καιρικά φαινόμενα.
Στο άρθρο 12 ο φορέας επίγειας εξυπηρέτησης υποχρεούται να διαθέτει Εγχειρίδιο Λειτουργιών και Εγχειρίδιο Ποιότητας με όλες τις διαδικασίες παροχής υπηρεσιών, το σύστημα διαχείρισης ασφάλειας τις εκπαιδεύσεις και τις διαδικασίες συντήρησης εξοπλισμού (παράγραφος 1ε) καθώς και τις διαδικασίες του προγράμματος διασφάλισης ποιότητας. Κάθε δε, παράβαση διάταξης του Βασικού Κανονισμού τιμωρείται σύμφωνα με το άρθρο 16 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011).
Απόρροια του ατυχήματος αλλά και σε άμεση συνάρτηση με αυτό είναι η παραβίαση της ισχύουσας νομοθεσίας και συγκεκριμένα των άρθρων 7.32 και 6.43 της Αερολιμενικής διάταξης 1 καθώς και των παραγράφων 20, 21 και 26 του άρθρου 9 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) και των παραγράφων
2 και 3 του άρθρου 5 και άρθρου 25 Παράρτημα Γ’, παράγραφο 5.1.α του ΒΚΕΕ και 14 ( § 1.4,1.5,1.13) του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων:
Α) Να βρίσκονται σε συνεχή εγρήγορση όταν εξυπηρετούν αεροσκάφη και να τηρούν με ευλάβεια τις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) τις οποίες εφαρμόζουν οι αεροπορικές εταιρίες αλλά και οι εταιρίες εξυπηρέτησης αεροσκαφών.
Β) Να παρακολουθούν ανελλιπώς όλες τις εκπαιδεύσεις για την ασφάλεια στην πίστα (airside safety ) που παρέχονται είτε από την εργοδότρια εταιρία είτε από την ΥΠΑ.
Για τον safety manager της εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης:
Α) Να ενημερώσει το προσωπικό πίστας για το συμβάν ώστε να μην επαναληφθεί
Β) Οι safety managers είναι υπεύθυνοι να εποπτεύουν το τμήμα συντήρησης και να εξασφαλίζουν ότι κάθε μηχάνημα που διαθέτει η εταιρία τους έχει μητρώο συντήρησης το οποίο θα τηρείται σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία (ΒΚΕΕ άρθρο 9.5 και 9.6 ) και τις τεχνικές προδιαγραφές του κατασκευαστή ώστε να πληρούνται οι προϋποθέσεις εισόδου και κυκλοφορίας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Το ενημερωμένο μητρώο συντήρησης πάσης φύσεως οχήματος-μηχανήματος είναι απαραίτητο για τον έλεγχο της μηχανικής κατάστασής του, επέχει θέση πιστοποιητικού καλής λειτουργίας του και ως εκ η μη τήρησή του τούτου αποτελεί σοβαρότατη παράλειψη εκ μέρους του χρήστη του .
Γ) Να επιβλέπει την τήρηση των διαδικασιών ασφάλειας (SOPs) με τη
διενέργεια συνεχών ενδοεταιρικών audits, την επάρκεια του αριθμού του
προσωπικού, την άσκηση των καθηκόντων που ανατίθενται σε έκαστο εξ’
αυτών και να ενημερώνει το προσωπικό σε περίπτωση που αυτές δεν
τηρούνται ή τηρούνται πλημμελώς .
web form