OCC13/05-324:Συμβάν που αφορά σε πρόσκρουση οχήματος σε σταθμευμένο αεροσκάφος στις 14/09/2013
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Το συμβάν έλαβε χώρα στις 14-09-2013 στις 15.45 τοπική ώρα περίπου, στην ανατολική πίστα (L Apron) του ΚΑΗΚ, όταν το με αριθμό κυκλοφορίας ΗΚΟ 7829 όχημα τύπου FIAT DOBLO, που ανήκει στο τμήμα maintenance αεροπορικής εταιρείας που εδρεύει στον ΚΑΗΚ, προσέκρουσε στο ιδιωτικό αεροσκάφος, τύπου Bombardier CL-604 με registration OH-MOL που ήταν σταθμευμένο στη θέση L4a, με συνέπεια το αεροσκάφος να υποστεί υλικές ζημίες (Εικ. 1)
Εικ. 1. Γραφική απεικόνιση του συμβάντος
Η πρόσκρουση του οχήματος στο σταθμευμένο αεροσκάφος προκάλεσε ζημιά στο ακροπτερύγιο του δεξιού φτερού του (R/H winglet assembly). Συγκεκριμένα δημιουργήθηκε ρωγμή στην εξωτερική πλευρά του χείλους εκφυγής(trailing edge) του ακροπτερυγίου και ζημιά στην ακίδα αποφόρτισης στατικού ηλεκτρισμού (static wick) . Το όχημα που ενεπλάκη στο συμβάν υπέστη μικρή ζημιά που περιορίστηκε σε θραύση κρυστάλλου στην πίσω δεξιά πόρτα . Ο οδηγός του οχήματος ενημέρωσε άμεσα για τo συμβάν την εταιρεία του και τον αερολιμενικό έλεγχο.
Φωτ. 1 Η διάταξη οχήματος-αεροσκάφους πριν την πρόσκρουση
Φωτ. 2 Η Η ζημιά στο winglet του αεροσκάφους
Φωτ. 3 Αφαίρεση του static wick για να επιδιορθωθεί η ζημιά
Φωτ. 5 Το όχημα υπέστη ελαφριά ζημιά στην πίσω δεξιά πόρτα
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟΥΣ ΟΔΗΓΟΥΣ –ΟΧΗΜΑΤΑ
Για τον οδηγό του οχήματος προέκυψαν τα εξής :
Οδηγός οχήματος :
Κάτοχος διπλώματος οδήγησης επιβατικών οχημάτων (Β’ κατηγορίας ), πιστοποιημένος για οδήγηση σε ελεγχόμενους χώρους .
Από τα αρχεία εκπαίδευσης της ΥΠΑ προκύπτει ότι ο εν λόγω εργαζόμενος έχει παρακολουθήσει τις παρακάτω εκπαιδεύσεις , που παρέχονται από την ΥΠΑ στον αερολιμένα στα πλαίσια του ΒΚΕΕ:
ASM – AIRSIDE SAFETY : 03/06/2013
ADT-AIRSIDE DRIVING: 05/06/2013
Όχημα( όχημα maintenance):
Το όχημα που χρησιμοποιείται για το τμήμα συντήρησης αεροσκαφών της , είναι τύπου FIAT DOBLO και έχει αριθμό κυκλοφορίας ΗΚΟ 7829, διαθέτει σε ισχύ άδεια κυκλοφορίας στην πίστα αεροσκαφών είναι ασφαλισμένο (ημ. λήξης ασφαλιστηρίου 17/02/2014) , και έχει περάσει τελευταίο τεχνικό έλεγχο (ΚΤΕΟ) στις 18/11/11 και τελευταίο μηχανικό έλεγχο στις 18/01/2013 .
ΑΙΤΙΑ
Πρωτεύον αίτιο (causal factor) του συμβάντος αποτέλεσε το γεγονός ότι ο οδηγός του οχήματος λόγω βιασύνης αμέλησε να εφαρμόσει πέδηση (τοποθέτηση χειρόφρενου). Τη στιγμή εκείνη επέβαινε στο όχημα και βρισκόταν στις διακεκομμένες γραμμές ενδιάμεσα των δύο (2) θέσεων στάθμευσης: L3 όπου στάθμευε το αεροπλάνο της εταιρείας του, τύπου Boeing-McDonnell Douglas MD-83 και L4a, θέση στάθμευσης του OH-MOL. Σύμφωνα με την έγγραφη αναφορά του, κάποια στιγμή έσκυψε, όπως καθόταν στη θέση του οδηγού, για να πάρει κάποια έγγραφα και η κατωφέρεια του οδοστρώματος προς βορρά σε συνδυασμό με την μη εφαρμογή πέδησης αποδείχτηκε αρκετή προκειμένου το όχημα να κυλήσει εκτελώντας οπισθοπορεία και να προσκρούσει πάνω στο αεροσκάφος.
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
Στα πλαίσια του συστήματος διαχείρισης ασφαλείας (SMS), το συμβάν κατηγοριοποιείται ως εξής: 3B (ασυνήθιστο, επικίνδυνο περιστατικό )
Το συμβάν χαρακτηρίζεται ως ασυνήθιστο δεδομένου ότι είναι το 2ο καταγεγραμμένο περιστατικό πρόσκρουσης οχήματος σε αεροσκάφος, τα τελευταία 20 χρόνια στον ΚΑΗΚ. Χαρακτηρίζεται εξάλλου ως επικίνδυνο επειδή το αεροσκάφος υπέστη ζημιά που το κατέστησε μη πλόιμο και χρειάστηκε τεχνικό έλεγχο και προσωρινή επιδιόρθωση ώστε να καταστεί ξανά πλόιμο σύμφωνα με τις προδιαγραφές και την repair engineering order (REO) υπ’αριθμ. 604-57-31-015 της κατασκευάστριας εταιρίας BOMBARDIER ,ώστε να αποδεσμευτεί πτητικά (release to service).
Το αεροσκάφος χρειάστηκε να πετάξει ferry με πτητικούς περιορισμούς στην Ελβετία ( Βασιλεία) προκειμένου να επισκευαστεί μόνιμα η ζημιά .
Φωτ. 6 Προσωρινή επισκευή της ζημιάς
Φωτ. 7 Η επισκευή από άλλη οπτική γωνία
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο συμβάν καταγράφηκαν παραβάσεις από τον εμπλεκόμενο οδηγό των άρθρων 9.10 ,9.19 του ΒΚΕΕ (ΦΕΚ’ Β 1138/2011) , 7.19 της Αερολιμενικής διάταξης 1 και 4.1.18 της ΜΕΔ 14, τα οποία αφορούν στην υποχρέωση των οδηγών να εφαρμόζουν τροχοπέδηση στα οχήματά τους όταν σταθμεύσουν σε οποιοδήποτε σημείο του χώρου στάθμευσης αεροσκαφών αλλά και να δείχνουν αυξημένη προσοχή προκειμένου να μην δημιουργούν ανασφαλείς καταστάσεις για αεροσκάφη ,οχήματα και εργαζόμενους .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για όλους τους οδηγούς οχημάτων που δραστηριοποιούνται στην πίστα αεροσκαφών
1) Οι οδηγοί των οχημάτων θα πρέπει να δείχνουν ιδιαίτερη επιμέλεια στο να μην ξεχνούν να εφαρμόζουν τα όποια στοιχεία πέδησης διαθέτει το όχημά τους (π.χ. το χειρόφρενο) όταν αυτό βρίσκεται σταθμευμένο ή εν στάση (επί μακρό).
2) Οι οδηγοί ακόμα κι όταν βρίσκονται υπό συνθήκες πίεσης, θα πρέπει να διατηρούν την απαιτούμενη διαύγεια και ψυχραιμία που επιβάλλεται από τη φύση της εργασίας τους.
Για τους safety managers των εταιριών επίγειας εξυπηρέτησης και των αεροπορικών εταιρειών
1) Να μεριμνούν για την περιοδική εκπαίδευση του προσωπικού της εταιρίας τους στους ανθρώπινους παράγοντες και δυνατότητες (HUMAN FACTORS) και στο πλαίσιο της εκπαίδευσης αυτής να εφαρμόζεται ένα πρόγραμμα τήρησης διαδικασιών (PROCEDURAL COMPLIANCE PROGRAM) .
Η παροχή ενός προγράμματος εκπαίδευσης στις ανθρώπινες δυνατότητες για στελέχη και εργαζόμενους θα πρέπει να περιλαμβάνει :
· Συνήθη λάθη και παραλήψεις και οι λόγοι που συμβαίνουν
· Διεκπεραίωση εργασιών και συμμόρφωση στις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs)
· Θεωρίες λαθών και σχεδιασμός στόχων ασφάλειας
2) Να εκπονήσουν και να επιβλέψουν σειρά επιθεωρήσεων (audits) που θα αφορά σε τήρηση διαδικασιών μεταξύ των οποίων θα είναι και διαδικασίες ασφαλούς οδήγησης στην πίστα αεροσκαφών , όπως είναι π.χ. το Line Operations Safety Audit (LOSA).
web form