ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC12/01-273 :Συμβάν κατά τη διάρκεια εξυπηρέτησης α/φους Α320 στο χώρο στάθμευσης  ΚΑΗΚ στις 08/03/2012

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 08/03/2012 και  21.15 τοπική ώρα ,αεροσκάφος ελληνικής αεροπορικής εταιρίας  τύπου Α320 βρισκόταν σταθμευμένο στην θέση Νο7  . Η επιβίβαση είχε ολοκληρωθεί , ζητήθηκε άδεια  από τον ΠΕΑ για εκκίνηση κινητήρων .Αφού το πλήρωμα εκκίνησε τον κινητήρα Νο2  ζήτησε από το προσωπικό εδάφους μέσω ενδοεπικοινωνίας (head set)  να αποσυνδεθεί η γεννήτρια εξωτερικής ισχύος  (GPU)  όπως ορίζουν οι διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) της αεροπορικής εταιρίας .Ο χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων (X.A.M) της εταιρίας handling  έκλεισε το διακόπτη παροχής ρεύματος της γεννήτριας προς το α/φος  και αφαίρεσε τους τροχοεμποδιστήρες (chocks) από τους τροχούς της γεννήτριας. Στη συνέχεια εκκίνησε τον ελκυστήρα (τράκτορα) που ρυμουλκεί το GPU με σκοπό να απομακρυνθεί από το α/φος , αμελώντας όμως να αποσυνδέσει το καλώδιο με τον γάντζο στήριξής του (φωτ.1) από αυτό.

                                           Φωτ. 1 Το σχοινί με το γάντζο στήριξης
                                           

                                                    Φωτ. 2 Η ζημιά στο πορτάκι

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ

Αποτέλεσμα της ανωτέρω ενέργειας ήταν το καλώδιο  να τραβηχτεί βίαια και να υποστεί μικρή ζημιά (στρέβλωση ) το πορτάκι υποδοχής εξωτερικής ισχύος του α/φους (external power receptacle door) (φωτ.2).

Λόγω της ζημιάς αυτής το α/φος δεν κατέστη δυνατόν να αναχωρήσει άμεσα αφού έπρεπε πρώτα να επιθεωρηθεί και να επισκευαστεί από εξουσιοδοτημένο μηχανικό . Οι επιβάτες αποβιβάστηκαν και  μετεπιβιβάστηκαν  σε έτερο α/φος της εταιρίας το οποίο ήταν διαθέσιμο για πτήση.

ΑΙΤΙΑ

Το κύριο αίτιο ( causal factor)  του συμβάντος ήταν η αμέλεια του υπεύθυνου χειριστή να  αποσυνδέσει  τo καλώδιο της γεννήτριας από το αεροσκάφος  πριν αφαιρέσει τα chocks  από το μηχάνημα (GPU) και το απομακρύνει από το α/φος  διαδικασία που θεωρείται αυτονόητη από την συνήθη πρακτική .

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

 3C ( ασυνήθιστο, μείζον  περιστατικό )

Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο   δεδομένου ότι  από την περίοδο εφαρμογής του συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας στο  αεροδρόμιο Ηρακλείου(2007) δεν  έχει καταγραφεί παρόμοιο και μείζον  γιατί  επέφερε ζημιά στο αεροσκάφος  αλλά και  δημιούργησε επιχειρησιακό πρόβλημα στο πτητικό πρόγραμμα της εταιρίας.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων  

Α) Να βρίσκονται σε συνεχή εγρήγορση όταν  εξυπηρετούν αεροσκάφη και να τηρούν με ευλάβεια τις διαδικασίες ασφάλειας (SOPs) τις οποίες  εφαρμόζουν οι αεροπορικές εταιρίες  αλλά και οι εταιρίες εξυπηρέτησης αεροσκαφών .

Β) Να παρακολουθούν ανελλιπώς όλες τις εκπαιδεύσεις  για την ασφάλεια στην πίστα (airside safety ) που παρέχονται είτε από την εργοδότρια εταιρία είτε από την ΥΠΑ .O εμπλεκόμενος στο συμβάν χειριστής  δεν είχε παρακολουθήσει  το ετήσιο  σεμινάριο της ΥΠΑ για με θέμα SMS-airside safety που είχε  διεξαχθεί τον Μάιο του 2011 (σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ΒΚΕΕ άρθ. 22 παρ. 3).

Είχε ωστόσο παρακολουθήσει το σεμινάριο airside driving recurrent το 2011 

Για  τον safety manager της εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης

Α)Να προβεί άμεσα σε αναθεώρηση του SMS  manual της εταιρίας (έκδοση 1 -20/05/2009)  ,να εκδώσει και να κοινοποιήσει  στο προσωπικό αλλά και στην ΥΠΑ διαδικασίες  ασφάλειας (SOPs) για την αποσύνδεση της γεννήτριας (GPU) από αεροσκάφος δεδομένου ότι δεν υπάρχουν τέτοιες ,παρά μόνον για την αντίστροφη διαδικασία δηλ . για την σύνδεση γεννήτριας εξωτερικής ισχύος σε α/φος  (ΑΝΝΕΧ Α- διαδικασία 3).

Β) Να ενημερώσει το προσωπικό πίστας  για το συμβάν ώστε να μην επαναληφθεί.