ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC11/03-267:Συμβάν που αφορά σε πρόσκρουση λεωφορείου σε σταθμευμένο α/φος στις 2/11/2011

Το συμβάν έλαβε χώρα στις 2-11-2011 στις 15.40 τοπική ώρα περίπου στην πίστα του ΚΑΗΚ όταν το με αριθμό κυκλοφορίας 1506 λεωφορείο μεταφοράς επιβατών εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης κινούμενο χωρίς τον οδηγό του και χωρίς επιβάτες με μικρή ταχύτητα προσέκρoυσε στο αριστερό φτερό αεροσκάφους με registration SX-ROD, τύπου BAe JS41, ελληνικής αεροπορικής εταιρείας το οποίο βρισκόταν σταθμευμένο στην θέση στάθμευσης Νο 9 με αποτέλεσμα να προκληθούν σε αμφότερα υλικές ζημίες.

Συνέπειες -ευρήματα

 Η πρόσκρουση του λεωφορείου στο σταθμευμένο αεροσκάφος προκάλεσε ολική θραύση του παρμπρίζ του λεωφορείου, εκτεταμένη ζημιά στο αριστερό φτερό (leading edge, trailing edge, wingtip) του α/φους καθώς και ταρακούνημα ολόκληρου του α/φους.Καθόλη τη διάρκεια του συμβάντος ο οδηγός του οχήματος βρισκόταν στην πύλη επιβίβασης 1 μην έχοντας καμία οπτική επαφή με το λεωφορείο και χωρίς να αντιληφθεί το παραμικρό.

                                                           Σχηματική απεικόνιση του συμβάντος

  Φωτ. 1

                                                                 Φωτ. 2

Φωτ.3

Αίτια

 Πρωτεύον αίτιο (causal factor) του συμβάντος  αποτέλεσε το γεγονός ότι ο οδηγός του λεωφορείου άφησε το όχημα εντελώς ανεπιτήρητο και σε λειτουργία και χωρίς να έχει εφαρμόσει πέδηση (τοποθέτηση χειρόφρενου). Η ανεπαίσθητη, εντελώς αόρατη με γυμνό οφθαλμό, κλίση του οδοστρώματος προς τα βορειοδυτικά σε συνδυασμό με την ελαφρά κλίση των τροχών προς τα δεξιά (βορειοδυτικά) αποδείχτηκε αρκετή προκειμένου το λεωφορείο να μετακινηθεί και να πάρει την πορεία που τελικά πήρε.         

Το συμβάν αυτό θα είχε αποτραπεί αν ο οδηγός είχε κάνει οποιαδήποτε από τις εξής δύο ενέργειες, πόσο μάλλον και τις δύο: α) Είχε βάλει το χειρόφρενο β) Δεν είχε απομακρυνθεί από το όχημα.

Διαβάθμιση

Στα πλαίσια του συστήματος διαχείρισης ασφαλείας (SMS), το συμβάν κατηγοριοποιείται ως εξής: 3B (ασυνήθιστο, επικίνδυνο περιστατικό )

Το συμβάν χαρακτηρίζεται ως ασυνήθιστο δεδομένου ότι δεν έχει καταγραφεί παρόμοιο περιστατικό τα τελευταία 20 χρόνια στον ΚΑΗΚ. Χαρακτηρίζεται εξάλλου ως επικίνδυνο δεδομένου ότι βαρύ όχημα και αεροσκάφος υπέστησαν αμφότερα σοβαρές ζημιές και ειδικά το αεροσκάφος του οποίου επηρεάστηκε η πλοϊμότητα και χρειάστηκαν επισκευές και εκτεταμένος τεχνικός έλεγχος  ώστε να καταστεί  ξανά πλόιμο και να αποδεσμευτεί πτητικά (release to service).

Η αξιολόγηση του συμβάντος αποκτά ιδιαίτερη βαρύτητα αν αναλογιστεί κανείς τι άλλες ενδεχόμενες συνέπειες θα μπορούσε να έχει  αν προσέκρουε σε αεροσκάφος που ήταν με κινητήρες ήδη  σε λειτουργία και δη με επιβάτες εντός αυτού ή ακόμα χειρότερα σε διαδικασία ανεφοδιασμού καυσίμων. Σημειωτέον ότι έτερο αεροσκάφος της ίδιας εταιρίας βρισκόταν επίσης την ώρα του συμβάντος στη θέση 9 (δίπλα και βορειοανατολικά) με το πλήρωμα έτοιμο να δεχθεί επιβάτες και να εκτελέσει πτήση.

Συστάσεις ασφαλείας

Για όλους τους οδηγούς οχημάτων που δραστηριοποιούνται στην πίστα αεροσκαφών

1) Οι οδηγοί των οχημάτων θα πρέπει να δείχνουν ιδιαίτερη επιμέλεια στο να μην ξεχνούν να εφαρμόζουν τα όποια στοιχεία πέδησης διαθέτει το όχημά τους (π.χ. το χειρόφρενο) πριν κατεβούν από αυτό για οποιοδήποτε λόγο.

2) Οι οδηγοί, εφόσον δεν υφίσταται άλλος λόγος ασφαλείας που να επιτάσσει το αντίθετο, δεν θα πρέπει ποτέ να απομακρύνονται σε απόσταση μεγαλύτερη του ενός βήματος από το όχημά τους, εφόσον αυτό βρίσκεται σε λειτουργία διατηρώντας σε κάθε περίπτωση οπτική επαφή με το όχημά τους.

3) Ο έλεγχος της επιβίβασης στα λεωφορεία δεν πρέπει ποτέ να γίνεται από τους οδηγούς αυτών. Σε έκτακτες συνθήκες ωστόσο, και κατ' εξαίρεση, μπορεί να βοηθούν και οι ίδιοι στη σχετική επίβλεψη με την τήρηση και των δύο ακόλουθων προϋποθέσεων: α) θα εφαρμόζονται επιπλέον μέτρα διασφάλισης της πέδησης του οχήματος πέραν του χειρόφρενου (π.χ. τροχοεμποδιστήρες) β) Δε θα απομακρύνονται άνω των 5 μέρων από την πόρτα του οδηγού του οχήματος, σε κάθε περίπτωση πάντως θα πρέπει να διατηρούν οπτική επαφή με το όχημά τους.

Για τους safety managers  των εταιριών  επίγειας εξυπηρέτησης

1) Να δείχνουν ιδιαίτερη προσοχή στον εσωτερικό προληπτικό (proactive safety management) έλεγχο των υπηρεσιών που παρέχει το προσωπικό τους προκειμένου να διασφαλίζεται η εφαρμογή όλων των εταιρικών διαδικασιών-κανόνων ασφαλείας (SOPs) καθώς και των συστάσεων ασφάλειας οι οποίες πρέπει να δημοσιεύονται και να γνωστοποιούνται στο προσωπικό μετά από συμβάντα (reactive safety management) .

2) Να μεριμνούν με επιμέλεια ούτως ώστε το προσωπικό τους να είναι επαρκώς και κατάλληλα εκπαιδευμένο για τα καθήκοντα που τους ανατίθενται τόσο σε εταιρικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο των υποχρεωτικών εκπαιδεύσεων που υπαγορεύονται από την κείμενη νομοθεσία.

Για την Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας

1)Οι επιτόπιοι έλεγχοι για την εφαρμογή των κανόνων και διαδικασιών ασφαλείας αλλά και για τη συμμόρφωση με τις απαιτήσεις του ΒΚΕΕ σχετικά με τις εκπαιδεύσεις του προσωπικού που προβλέπονται από αυτόν, θα πρέπει να εντατικοποιηθούν και όπου απαιτείται να βεβαιώνονται εκθέσεις παράβασης βάσει των κείμενων διατάξεων.