OCC11/02-257: Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση αεροσκάφους C-130 στις 04/7/2011
Στις 04/07/2011 και ώρα 21.34 τοπική α/φος τύπου HERCULES C-130 (L-382) ενώ τροχοδρομούσε για μεταστάθμευση από τη θέση 12 στη θέση Τ2 , καθοδηγούμενο από όχημα FOLLOW ME και marshaller , προσέκρουσε σε πυλώνα φωτισμού που βρισκόταν στο χωμάτινο έρεισμα πλησίον της οδού εξυπηρέτησης της πίστας 126 ΣΜ.(εικ. 1)
Εικ.1 Πρόσκρουση C-130 σε πυλώνα φωτισμού
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ –ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την πρόσκρουση στον πυλώνα φωτισμού προκλήθηκε μικρή ζημιά στο χείλος προσβολής ( leading edge ) του αριστερού φτερού του αεροσκάφους σε απόσταση περίπου 50 cm από το ακροπτερύγιο (φωτο.1) . Επίσης ο πυλώνας φωτισμού αρχικά υπέστη στρέβλωση περίπου στο μέσον του ( στο σημείο επαφής του με το αεροσκάφος ) (φωτο. 2), αλλά μετά από λίγη ώρα κόπηκε στη βάση του και έπεσε στο έδαφος (φωτο. 3,4).
Το αεροσκάφος αφού ελέγχθηκε από μηχανικό της ίδιας εταιρίας που ήταν στην πτήση ,αλλά και από φορέα τεχνικής συντήρησης που διαθέτει ο ΚΑΗΚ ,αναχώρησε στις 18.07 LT στις 5/7/2011 για τον προορισμό του (JEDDAH).
Η ζημιά στο αεροσκάφος αξιολογήθηκε μικρή και το αεροσκάφος πλόϊμο.
Φωτ.1
Φωτ.2
Φωτ.3
Φωτ.4
ΑΙΤΙΑ
Από το 2004 έως και σήμερα , επί του apron taxiway και ανάμεσα στις θέσεις Τ1 & Τ2 και βόρεια από αυτές ΣΤΑΘΜΕΥΕΙ ΜΟΝΙΜΩΣ το στρατιωτικό ελικόπτερο της 126 ΣΜ τύπου HUI ( εικ. 2)
Έτσι λοιπόν η διαδικασία τροχοδρόμησης για στάθμευση αεροσκάφους στη θέση Τ2 έχει θεσπιστεί να γίνεται από τον τροχόδρομο “F” ,μέσα από την θέση Τ1 ώστε να μπορέσει να καταλήξει στην θέση Τ2 , και όχι ακολουθώντας τον apron taxiway .Αυτό γίνεται υποχρεωτικά επειδή αποτελεί εμπόδιο το ελικόπτερο . Τη συγκεκριμένη μέρα το ελικόπτερο απουσίαζε και θα μπορούσε να ακολουθηθεί μία από τις πορείες τροχοδρόμησης όπως φαίνονται στην εικ. 3 . Εξαιτίας όμως της έλλειψης φωτισμού και σε συνδυασμό με τη δύναμη της συνήθειας ,το FOLLOW ME καθοδήγησε το C-130 διά μέσου της “πεπατημένης” οδού , δηλαδή μέσω της θέσεως Τ1 .
Η δε ύπαρξη κίτρινης διαγράμμισης που οριοθετεί την οδό εξυπηρέτησης ,νοτίως της πίστας, ενδέχεται να προκάλεσε σύγχυση τόσο στον οδηγό του F/M όσο και στον κυβερνήτη του α/φους.Όπως φαίνεται και στο βίντεο αμφότεροι κινούνταν αρκετά κοντά στο service road ( δηλαδή νοτιότερα από ότι θα έπρεπε ) . Τα παραπάνω συνιστούν το πρωτεύον αίτιο του συμβάντος (causal factor ) .
Σοβαροί συνεισφέροντες παράγοντες (contributory factors ) στο συμβάν είναι οι παρακάτω :
i) Ελλιπής και μη επαρκής φωτισμός του χώρου στάθμευσης ( θέσεις Τ1-Τ4) . Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η θέση Τ4 δεν φωτίζεται καθόλου τη νύχτα ενώ δεν έχουν αποτυπωθεί τα νούμερα των θέσεων στάθμευσης .
ii) Οι δύο πυλώνες που φωτίζουν την θέση Τ3 βρίσκονται στο χώμα , σε ελάχιστη απόσταση από την ασφάλτινη επιφάνεια και δεν φέρουν την ενδεδειγμένη σήμανση (κόκκινες-άσπρες λωρίδες ) αλλά οι ιστοί τους έχουν χρώμα σκούρο πράσινο.
iii) Ο marshaller της εταιρίας handling βρισκόταν εσφαλμένα στη θέση στάθμευσης Τ3 ενώ είχε ειδοποιηθεί ότι η θέση στάθμευσης του αεροσκάφους στην οποία θα στάθμευε και θα διανυκτέρευε το C-130 ήταν η Τ2 . Η θέση Τ3 δεν προορίζεται για αεροσκάφη τύπου C-130 λόγω εκπετάσματος .
iv) Αδυναμία του οδηγού του FOLLOW ME car να αντιληφθεί την λάθος θέση του marshaller και έγκαιρα να σταματήσει το αεροσκάφος . Αντί αυτού «παρέδωσε» το αεροσκάφος στον σηματοδότη ,απομακρύνθηκε παραπλεύρως από αυτόν και βρισκόταν ήδη μακριά την ώρα του συμβάντος (βλ. σχετικό βίντεο )
v) Αδυναμία του marshaller , σε συνάρτηση με τον κακό φωτισμό ελέγξει την πορεία και να σταματήσει το αεροσκάφος κάνοντας το σήμα του «επείγοντος σταματήματος» στο οποίο είναι υποχρεωμένος να προβεί σύμφωνα με το ANNEX 2 του ICAO , όταν το αεροσκάφος πλησιάζει σε εμπόδιο .
Εικ. 2 Στρατιωτικό ελικόπτερο S.A.R
Eικ.3 Πορείες τροχοδρόμησης για στάθμευση στην Τ2 απόντος του ελικοπτέρου HUI
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( Ασυνήθιστο –Μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο καθώς παρόμοιο είχε λάβει χώρα στις 27/11/2004 όταν ρώσικο ελικόπτερο τύπου Mi-26 TC είχε προσκρούσει με το κυρίως στροφείο πάνω σε πυλώνα φωτισμού στην δυτική πίστα επιγείων μέσων ( στο ύψος περίπου του τροχοδρόμου ‘Α’ )
Κρίνεται επίσης μείζον επειδή το αεροσκάφος θα μπορούσε να υποστεί δομική ζημιά και να καταστεί μη πλόιμο αλλά και ενδεχομένως οι συνέπειες θα μπορούσαν να είναι ανυπολόγιστες εάν η πρόσκρουση ήταν σφοδρότερη και υπήρχε διαρροή καυσίμων από τη δεξαμενή του αριστερού φτερού .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους marshallers
1)Να παρακολουθούν όλες τις περιοδικές εκπαιδεύσεις που παρέχονται από το προσωπικό της ΥΠΑ στο πλαίσιο του Β.Κ.Ε.Ε άρθ.22 παρ. Γ.16-17 και Δ .2 και ειδικά τα σεμινάρια που τους αφορούν ήτοι AMT ( aircraft marshalling training ) ώστε να επικαιροποιούν την πιστοποίηση που απαιτείται για την εξάσκηση της ειδικότητας του marshaller .
Ο εμπλεκόμενος στο συμβάν marshaller είχε παρακολουθήσει το σεμινάριο AMT στις 1/6/2011 .
2) Να βρίσκονται έγκαιρα στη προκαθορισμένη θέση στάθμευσης ώστε να προβαίνουν σε έλεγχο καθαριότητάς της από FOD , χυμένα καύσιμα ,λάδια κλπ.
Ο εν λόγω εργαζόμενος της εταιρίας handling καθυστέρησε να πάει στη θέση στάθμευσης με αποτέλεσμα να χάσει την αίσθηση του τόπου (lack of situational awareness) ,να μην την αναγνωρίσει σωστά και έτσι να μεταβεί τελικά σε διαφορετική θέση (Τ3)
Για το τμήμα τεχνικής συντήρησης της ΥΠΑ
1) Να φωτιστεί άμεσα και επαρκώς ο χώρος στάθμευσης των θέσεων Τ ώστε να είναι ασφαλής η εξυπηρέτηση αεροσκαφών τη νύχτα ούτως ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι πρόκλησης ατυχήματος . Σύμφωνα με τη διαδικασία του risk assessment (SMS) εάν δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί αυτή η επικίνδυνη κατάσταση και με αυτόν τον τρόπο να μετριασθεί δραματικά ο κίνδυνος δεν θα πρέπει να εξυπηρετούνται νύχτα αεροσκάφη στην περιοχή αυτή .
2) Να βαφούν τα νούμερα των θέσεων Τ1-Τ4 δεδομένου ότι είναι άκρως απαραίτητα για την αναγνώριση των θέσεων στάθμευσης
3) Να σβηστεί η κίτρινη διαγράμμιση και να αντικατασταθεί με λευκή που οριοθετεί την οδό εξυπηρέτησης στις θέσεις Τ επειδή αποδείχτηκε ότι μπορεί να αποβεί παραπλανητική και να εκληφθεί ως δίοδος τροχοδρόμησης αεροσκάφους .
4) Οι οδηγοί FOLLOW ME που ανήκουν στο δυναμικό του τμήματος ΤΣ/ΥΠΑ να παρακολουθούν όλες τις περιοδικές εκπαιδεύσεις που παρέχονται από το προσωπικό της ΥΠΑ στο πλαίσιο του Β.Κ.Ε.Ε άρθ.22 παρ. Γ.16-17 και Δ .2 και ειδικά τα σεμινάρια που τους αφορούν ήτοι ADT (airside driving )και ADR (airside driving recurrent)
5) Μακροπρόθεσμα θα πρέπει να εξετασθεί η δυνατότητα επανασχεδιασμού της πίστας της 126 ΣΜ (θέσεις Τ) κατά το πρότυπο της πίστας L με διαδικασίες power in-push out . Με τον τρόπο αυτό θα καταστεί ασφαλέστερο το parking στις θέσεις Τ και ενδεχομένως θα αυξηθεί και η χωρητικότητά της .Με τον τρόπο αυτό το όφελος θα είναι διπλό για την λειτουργία του αερολιμένα .
***
web form