OCC08/04-123 : Συμβάν κατά την επίγεια εξυπηρέτηση B767-300 στις 05-06-08
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 05/06/08 στις 09.30 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της στάθμευσης στην θέση 10 , BOEING 767-300 , ρωσικής εταιρίας και ενώ το αεροσκάφος είχε ακινητοποιηθεί και είχε τοποθετηθεί αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών στην μεσαία αριστερή θύρα του αεροσκάφους 2L ,πριν ακόμα αρχίσει η αποβίβαση επιβατών , το αεροσκάφος άρχισε να κινείται λόγω κατωφέρειας της θέσης στάθμευσης και κινούμενο προς τα μπροστά προσέκρουσε πάνω στην προαναφερόμενη σκάλα επιβατών .
ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Από την μετακίνηση του αεροσκάφους κατά 2 περίπου μέτρα μπροστά υπήρξε πρόσκρουση του κινητήρα Νο1 με την σκάλα και ανασήκωμα της σκάλας από την δεξιά της πλευρά με αποτέλεσμα να μην υπάρχει δυνατότητα μετακίνησης της μετά από το συμβάν . Χρειάστηκε να εκτελεστεί διαδικασία PUSHBACK (οπισθέλκυση ) κατά την οποία επανήλθε το αεροσκάφος στην αρχική του θέση και έτσι κατέστη δυνατόν να αποδεσμευτούν αεροσκάφος και σκάλα.
Κατά την επιθεώρηση από ιπτάμενο μηχανικό της αεροπορικής εταιρίας που εκμεταλλεύεται το αεροσκάφος δεν υπήρξε κάποιο εύρημα (βλάβη ) στον κινητήρα .
ΑΙΤΙΑ
Κατά την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψαν τα εξής :
Ο σηματοδότης (marshaller ) της εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης αφού καθοδήγησε το αεροσκάφος και σταματώντας το στην προβλεπόμενη θέση , έκανε σήμα στον κυβερνήτη να ενεργοποιήσει (ασφαλίσει ) τα φρένα του . Κατόπιν κατά δήλωσή του , αφήνοντας τον εκπαιδευόμενο βοηθό του στο χώρο στάθμευσης του αεροσκάφους πήρε το όχημα του και μετέβη στην θέση στάθμευσης Νο 6 προκειμένου να πάρει τροχοεμποδιστήρες (chocks) διότι δεν διέθετε μαζί του .
Στο μεταξύ χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων της εταιρίας εξυπηρέτησης , βλέποντας ότι το αεροσκάφος έχει σβήσει κινητήρες προσέγγισε και τοποθέτησε αυτοκινούμενη κλίμακα επιβατών στην θύρα 2L .
Κατά δήλωση του χειριστή (ΧΑΜ ) δεν πρόσεξε καθόλου ότι στο αεροσκάφος δεν είχαν τοποθετηθεί chocks .
Στο ελάχιστο χρονικό διάστημα που μεσολάβησε ο κυβερνήτης του αεροσκάφους απασφάλισε τα φρένα του υποθέτοντας προφανώς ότι ο marshaller είχε τοποθετήσει chocks .
Η θέση στάθμευσης Νο10 η οποία προορίζεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων για αεροσκάφη ευρείας ατράκτου (WIDE BODY) παρουσιάζει ως γνωστό μία ελαφρά αρνητική κλίση προς τα έξω και άρα κατωφέρεια .
Το α/φος χωρίς τροχοεμποδιστήρες και με τα φρένα απασφαλισμένα ήταν φυσικό λόγω της βαρύτητας να κινηθεί προς τα μπροστά με αποτέλεσμα να πέσει πάνω στη σκάλα .
Τα αίτια του συμβάντος εστιάζονται πρωτίστως στην λανθασμένη πρωτοβουλία του marshaller να παρκάρει το αεροσκάφος ,χωρίς να διαθέτει chocks στο όχημά του . Επίσης ο XAM λανθασμένα προσέγγισε την αυτοκινούμενη σκάλα χωρίς πρώτα να βεβαιωθεί ότι είχαν τοποθετηθεί chocks σε αυτό .
Δευτερευόντως ο κυβερνήτης του αεροσκάφους απασφάλισε τα φρένα χωρίς πρώτα να προηγηθεί το σήμα του marshaller που υποδηλώνει ότι έχουν μπει τα chocks . Προφανώς υπέθεσε το αυτονόητο ότι δηλαδή ο marshal τοποθέτησε μεν τα chocks αγνόησε δε να τον ενημερώσει με το γνωστό σήμα .
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3C ( ασυνήθιστο, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως ασυνήθιστο καθώς δεν έχει καταγραφεί την τελευταία δεκαετία
στον αερολιμένα Ηρακλείου κάτι παρόμοιο .
Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε ξεκινήσει η αποβίβαση των επιβατών και κατά την πρόσκρουση του αεροσκάφους πάνω στην σκάλα να υπάρξει πτώση επιβατών με απρόβλεπτες συνέπειες . Παρόμοιο συμβάν με ολίσθηση αεροσκάφους A321
(G-OOAH) της εταιρίας FIRST CHOICE και πρόσκρουση σε σκάλα επιβατών κατά την αποβίβαση είχε συμβεί στις 14/12/2005 στο αεροδρόμιο ROVANIEMI της Φινλανδίας βλ.http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/jf35ou.pdf
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Για τους marshallers :
Σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται να υποδέχονται αεροσκάφος στην θέση στάθμευσης χωρίς πρώτα να είναι εφοδιασμένοι με τα προβλεπόμενα ( ρακέτες ή φανούς καθοδήγησης , τροχοεμποδιστήρες (chocks) και κώνους ασφαλείας ) .
Το αεροσκάφος μπορεί να περιμένει με αναμμένες μηχανές πίσω από το FOLLOW ME ή με εντολή του Πύργου Ελέγχου έως ότου ο marshaller μεταβεί στην θέση στάθμευσης έχοντας μαζί του απαραίτητα chocks .
Ο marshaller πρέπει να περιμένει υποχρεωτικά να τον προσέξει ο πιλότος και να τον ενημερώσει ότι έχουν τοποθετηθεί chocks ,ΠΡΙΝ προβεί σε οποιαδήποτε άλλη ενέργεια (π.χ τοποθέτηση κώνων ασφαλείας περιμετρικά του αεροσκάφους )
Για τους χειριστές ανυψωτικών :
Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.2 ) ότι δεν επιτρέπεται η προσέγγιση οχημάτων ή επίγειων μέσων σε αεροσκάφος πριν τοποθετηθούν σε αυτό chocks και σβήσουν οι κινητήρες του . Χειριστές επίγειων μέσων και οδηγοί οχημάτων πρέπει υποχρεωτικά να ενημερωθούν σχετικά με τις οδηγίες ασφάλειας στην πίστα (SOPs) .
Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :
Να βεβαιώνονται σε κάθε περίπτωση ότι έχουν τοποθετηθεί τα chocks μετά την στάθμευση και ακινητοποίηση του αεροσκάφους . Αυτό οφείλει να το γνωστοποιήσει ο marshaller με την ενδεδειγμένη χειρονομία –σήμα στον κυβερνήτη .
Αν για οποιοδήποτε λόγο δεν μεσολαβήσει σήμα του marshal προς τον κυβερνήτη , ο δεύτερος ΠΡΕΠΕΙ να δώσει εντολή στον συγκυβερνήτη να κατέβει από το αεροσκάφος και να βεβαιωθεί ότι έχουν μπεί τα chocks προκειμένου να ελευθερώσει τα φρένα .
Οι κυβερνήτες γνωρίζουν άλλωστε ότι δεν επιτρέπεται να παρκάρουν σε μία θέση ή να τροχοδρομούν από μία θέση στάθμευσης χωρίς την επίβλεψη marshaller
( βλ. Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.1 ή φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport pilot’s guide
Για όλους τους εργαζόμενους στην περιοχή στάθμευσης αεροσκαφών :
Αυτό το συμβάν έλαβε χώρα στις 05/06/08 και η ΥΠΑ έλαβε γνώση του συμβάντος μία μέρα αργότερα .
Oι εργαζόμενοι πρέπει να έχουν υπόψη τις διατάξεις του Π.Δ 120/06 το οποίο προβλέπει αυστηρές κυρώσεις (άρθρο 13 ) σε περίπτωση συγκάλυψης ή αποσιώπησης γεγονότος που αφορά την ασφάλεια στην περιοχή κίνησης αεροσκαφών .
Κάθε συμβάν που λαμβάνει χώρα στην πίστα πρέπει να αναφέρεται χωρίς χρονοτριβή . Πόσο μάλλον συμβάν που αφορά σύγκρουση με αεροσκάφος .Κάτι τέτοιο πρέπει οπωσδήποτε να αναφέρεται ΑΜΕΣΩΣ στην ΥΠΑ διότι ενδέχεται να επηρεάζεται η πλοϊμότητά του .
Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να επιθεωρείται μετά από συμβάν από εξουσιοδοτημένο μηχανικό ο οποίος θα υπογράφει στο τεχνικό ημερολόγιο( TECH. LOG) το CRS ( RELEASE TO SERVICE ) .Υπάρχουν περιπτώσεις που το πιστοποιητικό αυτό θα πρέπει να το δώσει η ίδια η κατασκευάστρια εταιρία του αεροσκάφους .
web form