OCC22/01-676: Πρόσκρουση συρμού καροτσιδίων εταιρείας
επίγειας εξυπηρέτησης σε σταθμευμένο αεροσκάφος Β737-800 (νηολογίου D-ATUZ) της TUI στις 15/05/2022
1.ΣΥΝΤΟΜΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Στις 15/05/2022 και 10:10 τοπική ώρα, το Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου ενημερώθηκε από το Γραφείο Λειτουργίας (Operation Office) εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης ότι καροτσίδια (αμαξίδια) αποσκευών ήρθαν σε επαφή με τον κινητήρα Νο2 αεροσκάφους Γερμανικού νηολογίου D-ATUZ, τύπου Boeing 737-800, της αεροπορικής εταιρείας TUI, προκαλώντας ζημιά σε αυτόν (εικ.1 και φωτ.1).
2.ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ –ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Η ζημιά που προκλήθηκε στον κινητήρα Νο2, κρίθηκε από τους εξουσιοδοτημένους μηχανικούς εταιρείας παροχής υπηρεσιών συντήρησης, που επιλήφθηκαν του περιστατικού, ως επαρκής να καταστήσει το αεροσκάφος μη πλόιμο και να το κρατήσει στο έδαφος (AOG) (φωτ.1) Το α/φος παρέμεινε για επισκευή στον ΚΑΗΚ και αναχώρησε ferry δύο μέρες μετά.
3.ΑΝΑΘΕΣΗ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Βάσει της ΜΕΔ 34 (ΥΠΑ/ΚΑΗΚ/ΑΡ/4382/12-12-2017) παρ. 6.Β και του Υπηρεσιακού σημειώματος ΥΠΑ/ΥΣ/ΑΡ/15-05-2022 η διερεύνηση του συμβάντος ανετέθη σε δύο Αερολιμενικούς Α/ΠΕ1.
Στη διάθεση των διερευνητών τέθηκαν τα παρακάτω :
· Απόσπασμα βίντεο από CCTV αερολιμένα
· Απόσπασμα από βιβλίο συμβάντων αερολιμενικού τμήματος
· Ground incident report
· Φωτογραφίες
· Προφορική κατάθεση εμπλεκόμενων TRC (Turnaround coordinator)/χειριστή
· Μητρώο εκπαιδεύσεων εμπλεκόμενων TRC/χειριστή
· Προγράμματα εργασίας προσωπικού Μαΐου (εβδομαδιαίο) 2022 εργοδότριας εταιρείας θεωρημένα από την επιθεώρηση εργασίας
· Δελτίο πρόσληψης στο οποίο φαίνεται η εργασιακή σχέση της εμπλεκόμενης TRC/χειριστή και εργατών που ασχολήθηκαν με το turnaround του αεροσκάφους
· Βεβαιώσεις προϋπηρεσίας
· Στοιχεία μη αυτοκινούμενων οχημάτων που ενεπλάκησαν στο συμβάν
· Τελευταία έκδοση GOM εταιρείας handling
· Τελευταία έκδοση SMS manual εταιρείας handling
4.ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ-ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
4.1 ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
To αεροσκάφος με reg. D-ATUZ, τύπου B-738, της εταιρείας TUI, είχε αφιχθεί στον ΚΑΗΚ από Μόναχο στις 15/05/2022 και ώρα 10:03 τοπική με callsign TUI726. Λίγο μετά τη στάθμευση του στη θέση 11, δύο άδεια αμαξίδια αποσκευών συνδεδεμένα μεταξύ τους (αποτελώντας συρμό) που είχαν αρχικά αφεθεί πίσω και δεξιά από το α/φος κύλησαν και προσέκρουσαν στον No2 κινητήρα του α/φους στις 10:07 τοπική (Εικ. 2).
Η απασφάλιση των αμαξιδίων και η κύλισή τους έγινε αντιληπτή από τον υπεύθυνο ανεφοδιασμού της εταιρείας καυσίμων, ο οποίος βρισκόταν κοντά στο α/φος δίπλα στο ανεφοδιαστικό όχημα και έσπευσε να σταματήσει (ματαίως) την πορεία των αμαξιδίων, πριν αυτά χτυπήσουν τον κινητήρα. Το συμβάν αναφέρθηκε από τo Operations Control της εταιρείας επίγειας εξυπηρέτησης στο Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου. Οι δύο Αερολιμενικοί υπηρεσίας διενέργησαν άμεσα διαδοχικές αυτοψίες, από τις οποίες προέκυψε ότι
· η πρόσκρουση των καροτσιδίων στον κινητήρα είχε προκαλέσει εκτεταμένη φθορά στο Thrust Reverser και συγκεκριμένα στο RH Engine Cowl Translating Sleeve και αμυχή με βαθούλωμα στο Fan Duct Outer Wall (Skin)
· η κύλιση των αμαξιδίων αποδόθηκε αρχικά στο γεγονός ότι τα φρένα τους δεν είχαν ασφαλιστεί επαρκώς από τον εμπλεκόμενο χειριστή μηχανημάτων.
· χρέη υπεύθυνης πίστας για την συγκεκριμένη πτήση ήταν μία νεοπροσληφθείσα υπάλληλος.
Η θραύση που προκλήθηκε στο Outer Skin Panel, του Right Translating Sleeve είχε μήκος 19,5 ίντσες (φωτ. 2). Επίσης βρέθηκε αμυχή με βαθούλωμα στο Fan Duct Outer Wall ( 4 o’clock) μήκους 0,75 ίντσας και βάθος 0,125 ίντσας (φωτ. 3). Η ζημιά αυτή, σύμφωνα με τους μηχανικούς της εταιρείας παροχής υπηρεσιών line maintenance, που ανέλαβε την επισκευή του α/φους, ήταν αρκετή ώστε να καθηλώσει το α/φος στο έδαφος, σύμφωνα με το Aircraft Maintenance Manual, στοιχείο AMM 78-31-01/601. Αφού ολοκληρώθηκαν οι προβλεπόμενες εργασίες των μηχανικών και προσκομίστηκαν τα απαιτούμενα έγγραφα, το α/φος αναχώρησε ferry για Μόναχο (MUC) στις 17/05/2022 και ώρα 20:35 τοπική. Να σημειωθεί ότι οι επιβάτες είχαν αναχωρήσει ήδη με άλλο εταιρικό α/φος την μέρα του συμβάντος.
Φωτ.2 Κοντινή λήψη όπου είναι εμφανής η έκταση της ζημιάς στο RH ENGINE COWL TRANSLATING SLEEVE
Φωτ.3 Κοντινή λήψη όπου είναι εμφανής η ζημιά στο Fan Duct Outer Skin
Εν συνεχεία το ΓΑΕ (Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου) ζήτησε στις 25/05/2022 από το φορέα επίγειας εξυπηρέτησης όλα τα έγγραφα που συνδέονται με την πρόσληψη, τις εκπαιδεύσεις και τα προγράμματα εργασίας του εμπλεκομένου στο συμβάν χειριστή μηχανημάτων, της υπεύθυνης εξυπηρέτησης πτήσης και των υπόλοιπων εργατών, όπως επίσης και τα εν ισχύ handling manuals τόσο της εμπλεκόμενης όσο και της αεροπορικής εταιρείας TUI, για την εξυπηρέτηση του ως άνω τύπου α/φους. Κάποια από τα ως άνω έγγραφα απεστάλησαν από τον φορέα στις 14/06/2022.
Παράλληλα ζητήθηκε από τον χειριστή και την υπεύθυνη πίστας η προσέλευσή τους στο Γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου για την υποβολή κατάθεσης σχετικά με το συμβάν.
4.2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ TRC
Η υπεύθυνη πίστας στην κατάθεσή της υποστήριξε ότι εργαζόταν το 2021 για 3,5 μήνες στο αεροδρόμιο της Ρόδου (έχοντας ολοκληρώσει εκπαιδεύσεις διάρκειας ενός μήνα), κυρίως στο πόστο του check-in και των gates. Στον ΚΑΗΚ είχε ξεκινήσει να εργάζεται κανονικά στην εργοδότρια με απευθείας πρόσληψη, μόλις 3 μέρες πριν το συμβάν (στις 12/05/2022 δηλαδή). Ας σημειωθεί ότι για την TRC ο φορέας επίγειας εξυπηρέτησης δεν προσκόμισε αρχείο εκπαίδευσης.
Την ημέρα του συμβάντος της είχε ανατεθεί το πόστο της συντονίστριας πτήσης στην υπό διερεύνηση πτήση. Αρμοδιότητά της ήταν να κάνει περιμετρικό έλεγχο στο α/φος από τη μεριά του Κυβερνήτη μετά την άφιξη, να επιβλέψει τη διαδικασία καθαρισμού και από-/επιβίβασης των επιβατών, αλλά και να πάρει τις πληροφορίες πτήσης (trip info). Αφού εκείνη είχε εξέλθει από το πιλοτήριο έχοντας πάρει αυτές τις πληροφορίες, την ειδοποίησαν από την πίστα να κατέβει διότι είχε συμβεί κάτι. Πήγε στη δεξιά μεριά του α/φους και διαπίστωσε ότι είχαν προσκρούσει αμαξίδια στο πίσω μέρος του δεξιού κινητήρα.
Η TRC εν συνεχεία ανέβηκε ξανά στο πιλοτήριο για να ειδοποιήσει το πλήρωμα για το συμβάν. Δήλωσε ότι θα ανέφερε το περιστατικό, ακόμα κι αν αυτό δεν είχε υποπέσει στην αντίληψη κανενός. Μετά από το συμβάν ο προϊστάμενος κάλεσε το προσωπικό και το ενημέρωσε σχετικά.
4.3 ΣΤΟΙΧΕΙΑ –ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΧΕΙΡΙΣΤΗ ΑΝΥΨΩΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ
Ο εμπλεκόμενος χειριστής ανυψωτικών μηχανημάτων (ΧΑΜ) εργάζεται στην εταιρεία του ως εποχικός εργαζόμενος με ημερομηνία πρόσληψης για την θερινή σεζόν 2022, την 22η/12/2021. Είναι κάτοχος άδειας χειριστή μηχανημάτων ομάδας Β, 4ης ειδικότητας (ΑΜ Η-1872, λήξης 31/12/2026) και ομάδας Β, 6ης ειδικότητας (ΑΜ Η-1893, λήξης 31/12/2037) και έχει εν ισχύ την ειδική άδεια οδήγησης εντός του ΚΑΗΚ (Airside Driving Permit).
Σύμφωνα με τα έγγραφα που προσκομίστηκαν από την εταιρεία επίγειας εξυπηρέτησης, για την εργασία του τη θερινή σεζόν 2022, ο εμπλεκόμενος έχει ολοκληρώσει τις ακόλουθες εταιρικές εκπαιδεύσεις:
· 19/03/22 WTS - WATER & TOILET SERVICE TRAINING
· 18/03/22 FR LEAK - Fuel Leak Training Programme
· 17/03/22 ULD-B - BASIC Unit Load Devices Handling Operations
· 02/03/22 ISO45001 - Occupational Health and Safety Awareness Training
· 18/02/22 ULD-B - BASIC Unit Load Devices Handling Operations
· 17/02/22 PRM-AS - PRM ASSISTANCE SERVICES
· 21/01/22 LEAP - EMERGENCY ALARM PLAN
· 21/01/22 SECT-RR - SECURITY REGULATION.
Ο ΧΑΜ στην κατάθεσή του δήλωσε ότι εργάζεται στην εταιρεία από το 2009. Ξεκίνησε με ειδικότητα εργάτη, ακολούθως εργάστηκε ως marshaller, μετέπειτα για ένα χρόνο βοηθός χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων και τα τελευταία τέσσερα χρόνια εργάζεται ως ΧΑΜ. Την ημέρα του συμβάντος εργαζόταν πρωινός με συνεχές ωράριο 06:00-14:00. Σύμφωνα με τα όσα κατέθεσε σχετικά, λίγο μετά την άφιξη του αεροσκάφους στην θέση 11 ρυμούλκησε δύο αμαξίδια αποσκευών που ήταν σταθμευμένα δίπλα στα blast fences της θέσης 11 με τον τράκτορα τον οποίο χειριζόταν και, χωρίς να τα παραδώσει σε κάποιον, τα άφησε στο πίσω μέρος του αεροσκάφους.
Ακολούθως τα ακινητοποίησε, εφαρμόζοντας πέδηση μέσω αλυσίδας στο πρώτο από αυτά (με αριθμό BCT 1639), καθώς αποτελούσαν συρμό, και στη συνέχεια κατευθύνθηκε στον διαχωρισμό αποσκευών. Υποστήριξε ότι η είναι πάγια τακτική να αφήνονται αμαξίδια στο πίσω μέρος του αεροσκάφους για την εκφόρτωση αποσκευών ακόμα και αν δεν μεσολαβήσει παράδοση-παραλαβή μεταξύ χειριστών και εργατών. Δήλωσε ότι έβαλε τον δεύτερο κρίκο της αλυσίδας στον πείρο ασφαλείας και, λόγω βιασύνης, δεν έλεγξε αν ασφάλισαν τα φρένα επαρκώς. Επίσης τόνισε ότι η κατηφορική κλίση της θέσεως 11 συνετέλεσε στην κύλιση των καροτσιδίων προς τα εμπρός. Τέλος κατέθεσε ότι:
· Η εταιρεία προέβη σε άμεσες διορθωτικές ενέργειες τοποθετώντας extra κρίκους σε κάθε καροτσίδιο, σε υφιστάμενο κρίκο ως σημάδι για την σωστή ασφάλιση των φρένων.
· Το εμπλεκόμενο προσωπικό ενημερώθηκε ενυπόγραφα για τις ενέργειες αυτές.
· Ο ίδιος παρακολούθησε επαναληπτικές εκπαιδεύσεις από την εταιρεία του που αφορούσαν στο αντικείμενο της εργασίας του.
4.4 ΜΕΤΕΩΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Οι επικρατούσες καιρικές συνθήκες ήταν ιδανικές. Ο άνεμος ήταν άπνοια και είναι βέβαιο ότι δεν επηρέασε με οποιοδήποτε τρόπο την πρόκληση του συμβάντος.
Παρατίθενται τα METARS που είχαν εκδοθεί στο χρονικό διάστημα από 09:50-10:20 LT (06:50-07:20 UTC)
15/05/2022 07:20-> METAR LGIR 150720Z 00000KT CAVOK 22/15 Q1018 NOSIG=
15/05/2022 06:50-> METAR LGIR 150650Z 00000KT CAVOK 22/15 Q1018 NOSIG=
5.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
5.1 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ
· Όπως φαίνεται και στις παρακάτω φωτογραφίες, τα φρένα δεν ασφαλίζουν στον πρώτο κρίκο (φωτ.4). Από αναπαράσταση που έγινε στο χώρο του συμβάντος αμέσως μετά το συμβάν διαπιστώθηκε ότι τα φρένα δεν ασφαλίζουν ούτε στον δεύτερο κρίκο στο συγκεκριμένο αμαξίδιο (BCT 1639) και στον 2ο κρίκο ο συρμός ξανακύλησε. Ασφαλίζουν επαρκώς μόνο στον 3ο κρίκο (φωτ. 5)
· Η εταιρεία έχει εκδώσει σαφείς οδηγίες για την επαρκή ασφάλιση των αμαξιδίων στο προσωπικό. Συγκεκριμένα στο GE04 – Ramp Safety: Basic Ramp Safety Rules σελ. 52 αναφέρεται επί λέξει: «Ασφαλίστε τους συρμούς κατά την φόρτωση – εκφόρτωση εφόσον δεν παραμένουν συνδεδεμένοι με τον τράκτορα. Τοποθετείστε τα αμαξίδια παράλληλα με το αεροσκάφος - σε απόσταση 1 μέτρο. Η δοκός ζεύξης πρέπει πάντα – εκφόρτωση/ φόρτωση να βρίσκεται στραμμένη έξω από το αεροσκάφος»
· Στο Ground Operations Manual (GOM) έκδοση 6 της 20ης /03/22 στο εδάφιο 4.1.1.3 (h) καθώς και στο 4.11.4.2.(e) αναφέρεται: «When not in use the braking system shall be engaged on all strings of baggage carts»
· Επίσης στο Safety Management System Manual (SMS) έκδοση 6 της 9ης/4/21: «Conduct a pre-operational safety check, including a check of the condition of the protective buffer and tests of the brakes and steering»
· Από το σχετικό απόσπασμα βίντεο CCTV του αερολιμένα διακρίνεται ο χειριστής που αφήνει τα καροτσίδια στο πίσω και δεξιό μέρος του αεροσκάφους. Από τη στιγμή που τα αφήνει μέχρι τη στιγμή που αυτά προσκρούουν στον κινητήρα μεσολαβούν 50 δευτερόλεπτα. Οι εργάτες δεν αντιλαμβάνονται την κίνηση του συρμού, γιατί είναι απασχολημένοι με την εκφόρτωση των παιδικών καροτσιών των επιβατών. Ο μόνος που αντιλαμβάνεται την κίνηση και την πορεία πρόσκρουσης είναι ο υπεύθυνος ανεφοδιασμού του αεροσκάφους, ο οποίος τρέχει, ωστόσο δεν προλαβαίνει να αποσοβήσει την πρόσκρουση.
· Η εγκατάλειψη αμαξιδίων δίπλα σε αεροσκάφος που βρίσκεται σε διαδικασία turnaround χωρίς να μεσολαβήσει παράδοση- παραλαβή ή τουλάχιστον ενημέρωση προσωπικού που θα τα χρησιμοποιήσει, δεν αποτελεί καλή πρακτική.
· Η υπεύθυνη πίστας παρότι μη επαγγελματικά έμπειρη για το αντικείμενο της θέσης της σύμφωνα με τα οριζόμενα στον ΒΚΕΕ και συγκεκριμένα στο άρθρο 4 παρ. 9.4 (α) σύμφωνα με το οποίο, ως «έμπειρος υπάλληλος νοείται κάθε άτομο με συνολική προϋπηρεσία τουλάχιστον ενός (1) έτους κατά τα τελευταία τρία (3) έτη, ή τριών (3) ετών συνολικά κατά τα τελευταία έξη (6) έτη, επί του αντικειμένου της θέσης για την οποία προορίζεται», ενήργησε σωστά και ενημέρωσε άμεσα πλήρωμα της πτήσης και υπεύθυνους της εταιρείας για το συμβάν.
Φωτ. 4 Με την αλυσίδα στον πρώτο κρίκο η δοκός δεν ασφαλίζει τα φρένα
Φωτ. 5 Τα φρένα ασφαλίζουν επαρκώς όταν η αλυσίδα είναι στον 3ο κρίκο
5.2 ΑΙΤΙΑ
Πρωτεύον αίτιο ( causal factor/root cause analysis )
Πρωτεύον αίτιο είναι η ανεπαρκής ασφάλιση και ο μη έλεγχος των φρένων στον συρμό των αμαξιδίων που αφέθηκε δίπλα στο αεροσκάφος. Σε αυτόν τον τύπο αμαξιδίων προκειμένου να λειτουργήσει αποτελεσματικά ο μηχανισμός φρένων, πρέπει η δοκός ζεύξης (κοτσαδόρος) να υψωθεί σε ορθή γωνία με το έδαφος ώστε η οριζόντια μπάρα της βάσης του να ακουμπήσει και να μπλοκάρει τα δύο μπροστινά λάστιχα. Η δε στήριξη και διατήρηση της δοκού σε όρθια θέση γίνεται με αλυσίδα που συνδέεται σε πείρο ασφαλείας. Ωστόσο, για να ασφαλίσουν τα φρένα στο συγκεκριμένο αμαξίδιο, η αλυσίδα πρέπει να συνδεθεί στον 3ο κρίκο, κάτι που στο συγκεκριμένο περιστατικό δεν έγινε.
Συνεισφέροντες παράγοντες (contributing factors)
Α) Κατηφορική κλίση θέσεως 11: Είναι βέβαιο ότι συνετέλεσε σε ένα βαθμό στην κύλιση του συρμού. Ωστόσο επειδή πολλές θέσεις στάθμευσης στο apron έχουν κατηφορική κλίση, αυτό επιβάλλει τα φρένα των καροτσιδίων να είναι σε άριστη κατάσταση.
Σύμφωνα τις τεχνικές προδιαγραφές για τα αμαξίδια αποσκευών όπως αυτές περιγράφονται στο IATA AHM (Airport Handling Manual) edition 2022, κεφάλαιο AHM 963 - Functional Specification for a baggage/cargo cart, εδάφιο 4.6 : «the cart shall have a parking brake or equivalent device which prevents the cart with its permissible maximum gross weight from rolling away on a slope of at least 7%».
Αυτό σημαίνει ότι τα καροτσίδια ακόμα και γεμάτα αποσκευές να ήταν, δεν θα έπρεπε να κυλήσουν αφού τα φρένα τους είχαν ασφαλιστεί. Η κλίση του δαπέδου στην θέση 11 δεν είναι σε καμία περίπτωση μεγαλύτερη του 7% και γι’ αυτό το λόγο η επίκληση της κατωφέρειας δεν αποτελεί ουσιώδες επιχείρημα για την δικαιολόγηση του συμβάντος.
Β) Τα φρένα δεν έπιασαν ούτε στον 1ο ούτε στον 2ο κρίκο. Στο ΙΑΤΑ AHM 963 εδάφιο 6.9 αναφέρεται: «Α drawbar can have two basic positions, namely the extended towing position and turned up vertical position whereby the parking brake is engaged. There should be breaking action only when the drawbar is within 30ο from the vertical position. A means is required to hold the tow-bar in the brake applied position».
Ως εκ τούτου σύμφωνα με τις παραπάνω προτεινόμενες προδιαγραφές της ΙΑΤΑ, τα φρένα είναι επιθυμητό να ασφαλίζουν σε γωνίες τόξου από 0ο έως 30ο από την κατακόρυφη θέση της δοκού. Στον πρώτο κρίκο (φωτ. 1) παρατηρούμε ότι η γωνία μεταξύ της κάθετης θέσης της δοκού και της υφιστάμενης δεν είναι μεγαλύτερη από 30ο και άρα τα φρένα θα έπρεπε να είναι λειτουργικά ακόμα και σε αυτή την κλίση.
Γ) Τα καροτσίδια δεν παραδόθηκαν στο εμπλεκόμενο με την πτήση προσωπικό. Αν ο χειριστής ενημέρωνε κάποιον από τους εργάτες που ήταν παρόντες να παραλάβει το συρμό, το συμβάν ενδεχομένως να μην λάμβανε χώρα. Κι αν αυτό αποτελεί πάγια τακτική, δηλαδή να εγκαταλείπονται καροτσίδια δίπλα στην άτρακτο χωρίς κάποια ενημέρωση ή έστω σινιάλο σε κάποιον από το προσωπικό, σίγουρα δεν αποτελεί καλή πρακτική.
Ανθρώπινοι παράγοντες (HUMAN FACTORS)
Η βιασύνη (haste) και η πίεση χρόνου (time pressure) που προκαλείται στο προσωπικό όταν υπάρχει φόρτος εργασίας, θεωρείται ότι είναι από τους πιο σημαντικούς συνεισφέροντες παράγοντες στα συμβάντα που οφείλονται σε ανθρώπινα λάθη και παραλείψεις. Ο χειριστής στην κατάθεσή του δήλωσε ότι βιαζόταν και γι΄αυτό δεν πρόλαβε να ελέγξει τα φρένα του συρμού.
5.3 ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
Το περιστατικό αυτό αποτελεί συμβάν αεροσκάφους αλλά όχι αεροπορικό ατύχημα υπό την έννοια του όρου όπως αυτός περιγράφεται στο ICAO ANNEX 13, 12th edition -2018 και στον Ν. 2912/2001.
Αποτελεί επίσης συμβάν κατηγορίας Α (ζημιά σε σταθμευμένο αεροσκάφος από επίγεια μέσα), σύμφωνα με την ταξινόμηση συμβάντων του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας (Safety management manual)-έκδοση 3η, Σεπτέμβριος 2021 του αερολιμένα Ηρακλείου. Ο δείκτης ταξινόμησης του περιστατικού είναι 3D. (Ασυνήθιστο, Δευτερεύον) σύμφωνα με τη μεθοδολογία του ICAO Doc 9859 ed. 4, 2018 και LGIR SMS Manual ed. 3, 2021.
Ασυνήθιστο (3): Από την έναρξη εφαρμογής του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας δεν έχει παρατηρηθεί παρόμοιο συμβάν. Δεδομένου ότι οι κινήσεις αεροσκαφών μέσα σε αυτήν την χρονική περίοδο είναι κατά προσέγγιση 750.000, η πιθανότητα επανεμφάνισης είναι 1,33 Χ10-6 .
Δευτερεύον (D): Η ζημιά που προκλήθηκε στο αεροσκάφος από τεχνικής απόψεως είναι μικρή και με μικρό σχετικά άμεσο κόστος. Για τον λόγο αυτό το συμβάν κατηγοριοποιείται ως δευτερεύον όσον αφορά τη σοβαρότητά του. Εντούτοις οι συνέπειες του συμβάντος θα ήταν πολλαπλώς δυσμενέστερες αν τα αμαξίδια ήταν φορτωμένα με αποσκευές.
Οποιοδήποτε συμβάν καταλήγει σε ακινητοποίηση αεροσκάφους (AOG) προκαλεί μεγάλη επιχειρησιακή δυσλειτουργία στους αερομεταφορείς και στο αεροδρόμιο, μεγάλη ταλαιπωρία στους επιβάτες και πολύ υψηλό έμμεσο κόστος στον εκμεταλλευόμενο το αεροσκάφος. Ως εκ τούτου ο εμπλεκόμενος φορέας επίγειας εξυπηρέτησης θα πρέπει να μεριμνήσει, ώστε να μην επαναληφθεί παρόμοιο συμβάν λαμβάνοντας διορθωτικά μέτρα που θα υποβαθμίσουν τον δείκτη 3D σε ανεκτό επίπεδο (πράσινο).
6.ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Στο υπό διερεύνηση συμβάν διαπιστώνονται οι ακόλουθες παραβάσεις νομοθεσίας:
1. Άρθ. 4.1, 5.1, 6.43, 7.19 Αερολιμενικής Διάταξης 1 (αρ. Πρωτ. ΥΠΑ/Δ3/52598/7561/18.12.95, ΦΕΚ Β΄/30/19-1-1996).
2. Άρθ. 9 παρ.3,4,16,19 του ΒΚΕΕ (ΥΑ με αριθ. Πρωτ. Δ3/Β/16067/3831/3-6-2011, ΦΕΚ Β΄1138, ως ισχύει) περί κανόνων ασφαλείας και άρθ.14 παρ.1.17 αυτού περί γενικών υποχρεώσεων φορέων και αυτοεξυπηρετούμενων.
3. Άρθ. 4.1.18 της ΜΕΔ 14/ΚΑΗΚ (βασικές υποχρεώσεις οδηγών και χειριστών ΜΕ).
7.ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Η έκδοση συστάσεων ασφάλειας έχει μοναδικό σκοπό την αποτροπή επανάληψης παρόμοιου συμβάντος στο μέλλον. Σε καμία περίπτωση η παρούσα διερεύνηση δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση υπευθύνων και την περαιτέρω πειθαρχική αντιμετώπισή τους. Κατά συνέπεια η χρήση του συγκεκριμένου πορίσματος της διερεύνησης για οποιοδήποτε άλλον σκοπό πέρα από την πρόληψη των ατυχημάτων/συμβάντων στο μέλλον θα μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένες ερμηνείες.
ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ (RAMP HANDLING AGENTS ) - κατηγορίας 5 ΒΚΕΕ )
Να προβαίνουν σε τακτικούς ελέγχους πέδησης όλων των επιγείων μέσων και, αν διαπιστώνουν ελλαττωματικούς ή μη λειτουργικούς μηχανισμούς, να προβαίνουν άμεσα σε διορθωτικές ενέργειες ή να αποσύρουν τα μέσα που έχουν τεχνικά προβλήματα με την πέδηση μέχρι αυτά να επισκευαστούν.
ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟ ΦΟΡΕΑ ΕΠΙΓΕΙΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ
Α) Να προβεί σε ότι διορθωτικές ενέργειες είναι απαραίτητες, ώστε να εξασφαλίσει ότι ο μηχανισμός των φρένων όλων των αμαξιδίων λειτουργεί σωστά.
Σε αυτοψία που έγινε στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών στις 13/07/22 (δύο περίπου μήνες μετά το συμβάν) από μέλος της ομάδας διερεύνησης, διαπιστώθηκε ότι η εταιρεία έχει ήδη τοποθετήσει πρόσθετο κρίκο (φωτ. 6,7) που σηματοδοτεί σε ποιον κρίκο της αλυσίδας συγκράτησης της δοκού τα φρένα ασφαλίζουν επαρκώς. Για την διορθωτική αυτή ενέργεια έχει ενημερωθεί ενυπόγραφα όλο το εμπλεκόμενο προσωπικό.
Β) Να υιοθετήσει ως καλή πρακτική:
Ι. οι χειριστές, όταν σταθμεύουν καροτσίδια δίπλα σε αεροσκάφη, να βεβαιώνονται ότι ασφαλίζουν τα φρένα και
ΙΙ. να ενημερώνουν το προσωπικό που θα τα χρησιμοποιήσει, ώστε οι τελευταίοι να τα έχουν πάντα στο οπτικό τους πεδίο σε περίπτωση που τα φρένα τους αποτύχουν.
Φωτ. 7 Πρόσθετος κρίκος που υποδεικνύει σε ποιο κρίκο τα φρένα ασφαλίζουν σωστά
Το συμβάν αναρτήθηκε στην Ευρωπαϊκή Βάση Δεδομένων Συμβάντων ECCAIRS 2-SRIS 2 αρχικά στις 17/05/22 και επικαιροποιήθηκε στις 17/06/22.
Κωδικός ανάρτησης είναι ο OR-0000000000050663.
web form