ΥΠΑ-ΚΑΗΚ / Airside Safety Management System

OCC17/06-481: Τραυματισμός εργαζόμενου μετά από πτώση από ιμάντα φόρτωσης αποσκευών στις 25/08/17

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ  ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 25/08/17 και ώρα 20.00 τοπική ,το γραφείο Αερολιμενικού ελέγχου ειδοποιήθηκε από υπάλληλο εταιρίας επίγειας εξυπηρέτησης ότι συνάδελφός του,  ο οποίος κατά την εξυπηρέτηση της πτήσης LGL 887 στη θέση στάθμευσης Νο 5 βρισκόταν στο αεροσκάφος, τραυματίστηκε και βρίσκεται στο ιατρείο του Αερολιμένα, μετά από πτώση του από ιμάντα φόρτωσης αποσκευών που είχε τοποθετηθεί στην πίσω αποθήκη του αεροσκάφους (Εικ. 1).

                                                       Εικ.1 Η στιγμή της πτώσης από το CCTV του Αερολιμένα

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ

Μετά  την πτώση του ο εργαζόμενος μεταφέρθηκε στο ιατρείο του αεροδρομίου από συναδέλφους του, όπου δέχτηκε ιατρική φροντίδα από τον γιατρό υπηρεσίας  και κατόπιν διακομίστηκε με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ στο ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ νοσοκομείο.

Υποβλήθηκε σε εξετάσεις όπου διεγνώσθη με θλάση ράχης και κορμού και του χορηγήθηκε 3ήμερη αναρρωτική άδεια.

ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ

Σύμφωνα με την κατάθεση του παθόντα το συμβάν  έλαβε χώρα κατά την φόρτωση αποσκευών στην πίσω αποθήκη του αεροσκάφους, τύπου B738 και νηολογίου LX-LGL της πτήσης LUXAIR (LGL) 887, με προορισμό το Λουξεμβούργο.

Αρχικά ο παθών προσέγγισε αμαξίδιο αποσκευών προς φόρτωση από το έδαφος και  επιχείρησε να σηκώσει το μπροστινό κιγκλίδωμα(κάγκελο) με τα χέρια του ωστόσο αυτό δεν κατέστη εφικτό αφού αυτό είχε σφηνώσει.

Ακολούθως ανέβηκε πάνω στον ιμάντα αποσκευών και πατώντας με το δεξί  του πόδι πάνω στον ιμάντα προσπάθησε να απεγκλωβίσει, κλωτσώντας με το άλλο του πόδι,  το κάγκελο του αμαξιδίου.                   

Κατόπιν αυτού πατώντας με το δεξί  του πόδι πάνω στον ιμάντα αποσκευών και με το αριστερό πάνω στον μπροστινό αριστερό τροχό του αμαξιδίου, προσπάθησε με τα δύο του χέρια να ανασηκώσει το κάγκελο. Ξαφνικά το κιγκλίδωμα άνοιξε προς το μέρος του με αποτέλεσμα λόγω της  αδράνειας να χάσει την ισορροπία του και να πέσει προς τα πίσω χτυπώντας με τη ράχη του σώματός του, πάνω στο αριστερό κάτω άκρο του ιμάντα φόρτωσης αποσκευών.

Ας σημειωθεί ότι εν μέρει η κατάθεση αυτή διαφέρει από την κατάθεση αυτόπτη μάρτυρα συναδέλφου του,  ο οποίος τη στιγμή του συμβάντος βρισκόταν στην είσοδο της πίσω αποθήκης του αεροσκάφους. Ο συνάδελφος του αναφέρεται σε πτώση του παθόντα λόγω απώλειας της ισορροπίας του, επειδή προσπάθησε με το αριστερό πόδι να κλωτσήσει το κάγκελο, ενώ συγχρόνως πατούσε με το δεξί στην άκρη του ιμάντα.

Με δεδομένο ότι σε απόσπασμα του βίντεο από το CCTV του Αερολιμένα  έχει καταγραφεί το συμβάν ωστόσο δεν είναι ξεκάθαρη η εικόνα για το πώς ακριβώς έλαβε χώρα το περιστατικό, η επιτροπή διερεύνησης δεν είναι σε θέση να διαμορφώσει επακριβώς άποψη σχετικά με το ποια ακριβώς κίνηση του εργαζόμενου προκάλεσε την πτώση του.

Ο παθών στην κατάθεσή του δήλωσε ότι αυτοβούλως προέβη σε αυτή την ενέργεια και ότι επρόκειτο για μία καθαρά δική του πρωτοβουλία, καθώς δεν αναφέρεται πουθενά στα εγχειρίδια της εταιρίας του μία τέτοια διαδικασία.

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ

Ο παθών εργαζόμενος εργαζόταν εποχικά  για πέμπτη συνεχή χρονιά στην εργοδότρια εταιρία συνεπώς είχε την απαιτούμενη εμπειρία για τα καθήκοντα τα οποία είχε αναλάβει.

Το συμβάν έλαβε χώρα εντός του ωραρίου εργασίας του σύμφωνα με το  πρόγραμμα εργασίας του. 

Σύμφωνα με την κατάθεση του ιδίου ο παθών ήταν ενδεδυμένος με ατομική στολή εργασίας και φορούσε τα παπούτσια ασφαλείας που του είχε χορηγήσει ο εργοδότης του βάσει του υπ. αριθμ’  HR-SU8/31/03/17 ατομικού δελτίου χορήγησης ΜΑΠ.

Επίσης  σύμφωνα με το συνημμένο απόσπασμα από το αρχείο εκπαιδεύσεων της εταιρίας,  ο εν λόγω εργαζόμενος έχει παρακολουθήσει  τις προβλεπόμενες εταιρικές εκπαιδεύσεις για την θέση εργασίας την οποία κατέχει. Συγκεκριμένα παρατίθενται οι εκπαιδεύσεις που παρουσιάζουν ενδιαφέρον για την διερεύνηση:

Αντικείμενο	Φορέας	Ημερομηνία διεξαγωγής
Airside Safety (ASM)	ΥΠΑ/KAHK	22/04/2016
CGO-WH01-03A-03B CARGO HANDLING/SKILLS & PROCEDURES	ΕΡΓΟΔΟΤΡΙΑ	22/03/2016
HUMAN FACTORS (HUMF)	-//-	22/05/2015
ISO 14001-ENVIRONMENTAL MANAGEMENT SYSTEM	-//-	23/03/2016
ISO 9001-QUALITY MANAGEMENT SYSTEM	-//-	23/03/2016
OHSAS 18001-OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY SYSTEM	-//-	21/03/2016
DGRA CAT8  DANGEROUS GOODS AWARENESS	-//-	26/05/2015
RALO & CDO-BASIC RAMP HANDLING,LOADING,A/C DOORS OPERATION	-//-	24/05/2015
SAFE-RAMP SAFETY	-//-	22/05/2015
SMS-SAFETY MANAGEMENT SYSTEM	-//-	11/09/2015
FIRST AID (FAID)	-//-	22/05/2015
FIRE FIGHTING	-//-	22/05/2015

ΑΙΤΙΑ

Σύμφωνα με την προσωπική κατάθεση του παθόντα αλλά και την  κατάθεση του συναδέλφου του, ο οποίος βρισκόταν στην πίσω αποθήκη του αεροσκάφους δηλαδή στην ίδια περιοχή , το ατύχημα συνέβη εξαιτίας της προσωπικής του πρωτοβουλίας να αυτοσχεδιάσει για τον απεγκλωβισμό του κιγκλιδώματος. Ο αυτοσχεδιασμός αυτός ωστόσο αποδείχτηκε εξαιρετικά  απερίσκεπτη και ανορθόδοξη ενέργεια αφού οδήγησε στην πτώση και στον επακόλουθο τραυματισμό του.

Συνεπώς κύριο αίτιο του συμβάντος αποτελεί η παρέκκλιση από τις εταιρικές διαδικασίες ασφάλειας όπου αναφέρεται ρητά ότι δεν επιτρέπεται η στάση και το βάδισμα πάνω σε ιμάντες αποσκευών χωρίς στήριξη από προστατευτικά κιγκλιδώματα των εν λόγω ιμάντων. Επίσης τόσο στις εταιρικές διαδικασίες ασφάλειας όσο και στο καθηκοντολόγιο του εργάτη φορτοεκφόρτωσης  δεν αναφέρεται πουθενά η πρακτική που ακολουθήθηκε για το ξεμπλοκάρισμα του κιγκλιδώματος του αμαξιδίου.

Δευτερεύοντα αίτια είναι οι ανθρώπινοι παράγοντες που οδηγούν σε ακούσια λάθη όπως η επιπολαιότητα, ο αυτοσχεδιασμός,  η βιασύνη και η απροσεξία.

Δεδομένου ότι δεν κλήθηκε ως όφειλε  άμεσα το Αερολιμενικό τμήμα στο χώρο του ατυχήματος για διενέργεια αυτοψίας δεν είναι δυνατόν να εξαχθούν συμπεράσματα για τυχόν άλλους παράγοντες που ενδεχομένως να συνέβαλαν στο συμβάν π.χ. υπερφόρτωση αμαξιδίου, κακή μηχανική κατάσταση κιγκλιδωμάτων αμαξιδίου, μη συμβατότητα αμαξιδίου με τις τεχνικές προδιαγραφές που προβλέπονται στο AHM 963 της ΙΑΤΑ  για το συγκεκριμένο επίγειο μέσο  ή τυχόν ολισθηρότητα ιμάντα φόρτωσης.

Κατά συνέπεια η διερεύνηση στηρίχθηκε αναγκαστικά στις καταθέσεις των εμπλεκομένων.

Το ατύχημα θα είχε κάλλιστα αποφευχθεί αν ο παθών καλούσε για βοήθεια κάποιον συνάδελφό του ή εναλλακτικά αν το αμαξίδιο στρεφόταν από τον παθόντα κατά 180^ο  και αδειαζόταν, κατεβάζοντας τα κάγκελα της απέναντι πλευράς σύμφωνα με την παραδοχή του ιδίου αλλά και αυτοπτών μαρτύρων.

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

Το περιστατικό αφορά σε ελαφρύ τραυματισμό και ως εκ τούτου αξιολογείται  ως 4D (περιστασιακό-δευτερεύον)   με βάση τα στοιχεία που τηρούνται στο πλαίσιο τεκμηρίωσης του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του Αερολιμένα.

Σύμφωνα με το αρχείο του Συστήματος από το 2007 έως σήμερα έχουν καταγραφεί στο airside συνολικά  30 τραυματισμοί  εκ των οποίων 19 σε εργατικό προσωπικό. Από αυτούς τους τραυματισμούς 11 αφορούν σε πτώσεις εργαζομένων από ύψος.

ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ

Η ειδοποίηση για το εργατικό ατύχημα έγινε αφού ο τραυματίας εργαζόμενος είχε μεταφερθεί στο ιατρείο του Αερολιμένα από συναδέλφους του. Σε σχέση με προηγούμενα εργατικά ατυχήματα που δηλώθηκαν αρκετά ετεροχρονισμένα αυτό συνιστά μερική συμμόρφωση στις απαιτήσεις της νομοθεσίας αλλά όμως όχι πλήρη, αφού το επιθυμητό είναι τα ατυχήματα να δηλώνονται άμεσα, ειδικά όταν υπάρχει τραυματισμός, ώστε ο Αερολιμενικός υπηρεσίας να μεταβαίνει στον τόπο του συμβάντος για αυτοψία, συνοδευόμενος από ιατρό και ασθενοφόρο για τις πρώτες βοήθειες.

Η παραπάνω διαδικασία  προβλέπεται ρητά στην ΜΕΔ 27 του ΚΑΗΚ-“Ενέργειες σε περίπτωση Ιατρικού περιστατικού στον ΚΑΗΚ”

Μόνο όταν κινδυνεύει η ζωή του τραυματία μπορεί να μετακινηθεί από το σημείο του ατυχήματος ή να του προσφερθούν οι πρώτες βοήθειες εάν είναι δυνατόν από προσωπικό που έχει εκπαιδευτεί για την παροχή τους.

Οι διερευνήσεις συμβάντων στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών έχουν καταδείξει ότι άμεση ειδοποίηση του αρμόδιου Αερολιμενικού υπηρεσίας λαμβάνει χώρα μόνο όταν στο συμβάν εμπλέκονται  εργαζόμενοι, οχήματα, επίγεια μέσα ή αεροσκάφη, διαφορετικών εταιριών-χρηστών του Αερολιμένα.

Στη συγκεκριμένη περίπτωση θα έπρεπε να κληθεί και να σπεύσει άμεσα στον τόπο του συμβάντος ο γιατρός του Αερολιμένα μαζί με το ασθενοφόρο της ΥΠΑ για την παροχή πρώτων βοηθειών, δεδομένου ότι σύμφωνα με μαρτυρία του ιδίου του παθόντα λόγω του χτυπήματος από την πτώση μούδιασαν τα πόδια του, συνεπώς εκείνη τη στιγμή ήταν αδύνατο να αξιολογηθεί από τον ίδιο ή τους συναδέλφους του ο βαθμός του τραυματισμού.

Η πρωτοβουλία για τη μετακίνησή του στο ιατρείο με εταιρικό όχημα χωρίς τις απαραίτητες προφυλάξεις (π.χ. τοποθέτηση κολάρου, ακινητοποίηση σπονδυλικής στήλης και τοποθέτηση τραυματία σε ύπτια θέση),θα μπορούσε να επιφέρει επιδείνωση της κατάστασής του.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Συστάσεις ασφαλείας για το προσωπικό

1. Το προσωπικό πρέπει να τηρεί απαρέγκλιτα τις εγκεκριμένες εταιρικές διαδικασίες της εταιρείας και να μην αυτοσχεδιάζει ακολουθώντας πρακτικές που θέτουν σε κίνδυνο τη σωματική του ακεραιότητα.

Συστάσεις ασφαλείας για την εταιρεία

1.  Να εντάξει στο εκπαιδευτικό της  σύστημα προγράμματα αποφυγής τραυματισμών (Injury prevention program). Ας σημειωθεί ότι η συγκεκριμένη  σύσταση έχει επαναληφθεί σε προηγούμενες διερευνήσεις εργατικών ατυχημάτων ωστόσο παρακολουθώντας τα αρχεία εκπαιδεύσεων του προσωπικού κάτι τέτοιο δεν έχει υλοποιηθεί ακόμα από την εταιρία.

2. Να μεριμνά ώστε να δηλώνονται τα εργατικά ατυχήματα αυτοστιγμεί ώστε να παρέχεται επί τόπου και άμεσα η προσήκουσα ιατρική φροντίδα  στους τραυματίες καθώς και η διενέργεια αυτοψίας από τα αρμόδια Αερολιμενικά όργανα.

Συστάσεις ασφαλείας για το γραφείο Αερολιμενικού Ελέγχου ΥΠΑ/ΚΑΗΚ

1. Να προβεί στην αναθεώρηση της ΜΕΔ 27 και ειδικά στο εδάφιο 4.1.1 που αφορά στην ειδοποίηση εμπλεκομένων μετά από σοβαρό περιστατικό τραυματισμού, σύσταση η οποία είχε επαναληφθεί στο εργατικό ατύχημα που είχε λάβει χώρα στις  22/06/2016.