OCC14/01-356: NEAR MISS μεταξύ αεροσκάφους και οχήματος στις 24/08/2014
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ
Στις 24/08/2014 και ώρα 17.03 UTC έλαβε χώρα ένα σοβαρό near miss στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Συγκεκριμένα αεροσκάφος της CORENDON τύπου Β737-800 με νηολόγιο PH-CDF το οποίο εκτελούσε την πτήση CND 716 από Ηράκλειο για Άμστερνταμ ,με κινητήρες εν λειτουργία , φώτα αποφυγής σύγκρουσης αναμμένα και φρένα ελεύθερα , ήταν έτοιμο να τροχοδρομήσει από τη θέση 13 όπου ήταν παρκαρισμένο, όταν ο συγκυβερνήτης της πτήσης αντιλήφθηκε οχήματα στην δεξιά πλευρά του αεροσκάφους.
Τα οχήματα ανέμεναν δίνοντας προτεραιότητα στο αεροσκάφος όταν ξαφνικά marshaller εταιρίας handling ο οποίος έφτασε τελευταίος στην περιοχή ,δείχνοντας διστακτικότητα στην αρχή ,αμέσως μετά αποφάσισε να προσπεράσει το αεροσκάφος, υπερφαλαγγίζοντάς το από την δεξιά πλευρά και επιταχύνοντας να μεταβεί στη θέση 14.Στις 24/08/2014 και ώρα 17.03 UTC έλαβε χώρα ένα σοβαρό near miss στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
Συγκεκριμένα αεροσκάφος της CORENDON τύπου Β737-800 με νηολόγιο PH-CDF το οποίο εκτελούσε την πτήση CND 716 από Ηράκλειο για Άμστερνταμ ,με κινητήρες εν λειτουργία , φώτα αποφυγής σύγκρουσης αναμμένα και φρένα ελεύθερα , ήταν έτοιμο να τροχοδρομήσει από τη θέση 13 όπου ήταν παρκαρισμένο, όταν ο συγκυβερνήτης της πτήσης αντιλήφθηκε οχήματα στην δεξιά πλευρά του αεροσκάφους.
Η κίνησή του αυτή ήταν εντελώς αυθαίρετη καθώς δεν προηγήθηκε εξουσιοδότηση ούτε από το πλήρωμα του αεροσκάφους αλλά ούτε και από τον marshaller o οποίος εξυπηρετούσε την πτήση της CORENDON .
Σύμφωνα με την κατάθεσή του ,προέβη σε αυτή την κίνηση επειδή αεροσκάφος της CONDOR τύπου Α320 με νηολόγιο D-AICL το οποίο εκτελούσε την πτήση CFG 8FX και το οποίο βρισκόταν κάτω από την καθοδήγηση FOLLOW ME περίμενε τη βοήθειά του για να σταθμεύσει στην θέση 14 (βλ. εικόνα 1 ).
Εικ 1. Σχηματική απεικόνιση του συμβάντος
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ
Η επικίνδυνη οδήγηση του marshaller έθεσε σε κίνδυνο την ασφάλεια της πτήσης CND 716 αν αναλογιστεί κανείς τις συνέπειες μιας σύγκρουσης μεταξύ ενός αεροσκάφους που τροχοδρομεί και ενός κινούμενου με μεγάλη ταχύτητα οχήματος .Σύμφωνα με την αναφορά του κυβερνήτη ο διαχωρισμός οχήματος –αεροσκάφους ήταν μικρότερος από 3 μέτρα και αναγκάστηκε να εφαρμόσει βαριά τα φρένα προκειμένου να αποφύγει τη σύγκρουση.
ΑΙΤΙΑ
Αίτιο του συμβάντος ήταν η λανθασμένη πρωτοβουλία του marshaller να προσπεράσει ένα αεροσκάφος που τροχοδρομεί . Σύμφωνα πάλι με την κατάθεσή του ,υπέθεσε ότι το αεροσκάφος της CORENDON δεν θα τροχοδρομούσε αφού προτεραιότητα είχε το αεροσκάφος της CONDOR το οποίο τροχοδρομούσε για την θέση 14.
ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΜΠΛΕΚΟΜΕΝΟ MARSHALLER
Ο marshaller ο οποίος εμπλέκεται στο περιστατικό είναι πεπειραμένος και έχει στην κατοχή του δίπλωμα οδήγησης για την πίστα αεροσκαφών (ADP) το οποίο λήγει τον Φεβρουάριο του 2016. Επιπρόσθετα σύμφωνα με το αρχείο εκπαίδευσης του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΚΑΗΚ έχει στο μητρώο του τις παρακάτω εκπαιδεύσεις:
SMS –Βασικές αρχές διαχείρισης ασφάλειας αεροδρομίου: 24/07/2007
ASM- Airside Safety : 29/04/2008,26/5/2011,30/5/2012,10/6/2013
HUMAN FACTORS and airside safety: 18/6/2014
AIRCRAFT MARSHALLING: 18/5/2010,31/5/2011,7/5/2013
ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ
3D ( δευτερεύον , απομακρυσμένο )
Το συμβάν χαρακτηρίζεται ως προς την σοβαρότητά του ως δευτερεύον δεδομένου ότι επηρέασε την ομαλή τροχοδρόμηση και κατά συνέπεια την ασφάλεια της πτήσης CND 716.
Είναι επίσης απομακρυσμένο ως προς την πιθανότητα να συμβεί αφού ο δείκτης εμφάνισής(SPI) του, στον χώρο στάθμευσης του ΚΑΗΚ είναι 0,04/1000 κινήσεις αεροσκαφών .
Σύμφωνα με τα αρχεία του SMS αυτό προκύπτει δεδομένου ότι από το 2007 έως και το 2013 έχουν λάβει χώρα 13 παρόμοια συμβάντα επί συνόλου 323500 κινήσεων αεροσκαφών.
ΠΑΡΑΒΑΣΕΙΣ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑΣ
Η επικίνδυνη διασταύρωση οχήματος με αεροσκάφος που τροχοδρομεί είναι παραβίαση κανόνων ασφάλειας που αναφέρονται μεταξύ άλλων στα παρακάτω :
1) ΒΚΕΕ (Βασικός Κανονισμός Επίγειας Εξυπηρέτησης) άρθρα 9.10 και 14.1.24
2) Αερολιμενική Διάταξη Νο 1 ,άρθρα 5.1, 7.12, 7.15, 7.17, 7.37
3) ΜΕΔ 14 (4η έκδοση), άρθρα 4.1.1, 4.1.13, 5.1.
Τα παραπάνω σε γενικές γραμμές αναφέρονται σε επικίνδυνη οδήγηση στην πίστα αεροσκαφών ,μη συμμόρφωση με διαδικασίες ασφάλειας και μη τήρηση της προτεραιότητας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η μη ύπαρξη service road στην περιοχή στην οποία έλαβε χώρα το περιστατικό, αναγκάζει πολλές φορές τους οδηγούς να οδηγούν βόρεια από τα λευκά όρια ασφάλειας των θέσεων στάθμευσης 13,14,15 με αποτέλεσμα να εισέρχονται ουσιαστικά στο πεδίο ελιγμών . Αυτό απαιτεί υψηλό βαθμό εμπειρίας και εκπαίδευσης ειδικά όταν χρειαστεί να αντιμετωπιστούν ασυνήθιστες καταστάσεις όπως αυτή που έλαβε χώρα στις 24 Αυγούστου.
Στην περίπτωση αυτή ο marshaller θα έπρεπε να περιμένει το αεροσκάφος που βρισκόταν στην θέση 13 να τροχοδρομήσει δίνοντας προτεραιότητα σε αυτό ή εναλλακτικά να περιμένει εξουσιοδότηση από το πλήρωμα του αεροσκάφους ή τον marshaller της CND για να προσπεράσει το αεροσκάφος της CORENDON.
Εξαιτίας του λάθους του marshaller άλλα δύο οχήματα τα οποία κατέφθασαν στο σημείο παρασύρθηκαν και έκαναν ακριβώς το ίδιο λάθος ένα λεπτό αργότερα ,προσπέρασαν δηλαδή και αυτά από δεξιά το αεροσκάφος που ευτυχώς ήταν ήδη ακινητοποιημένο .
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
1) Οι marshallers πρέπει να βρίσκονται στην προγραμματισμένη θέση στάθμευσης για να υποδεχτούν ένα αεροσκάφος πριν από την προσγείωση του .
2) Οι οδηγοί πρέπει να τηρούν τους κανόνες ασφάλειας όπως αυτοί περιγράφονται λεπτομερώς στην ΜΕΔ 14 (4η έκδοση) του ΚΑΗΚ και ειδικά αυτούς που αφορούν τις προτεραιότητες στην πίστα . Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες αεροσκάφη που τροχοδρομούν με ίδιες δυνάμεις ή ρυμουλκούνται έχουν πάντα προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων οχημάτων .
***
On 24/8/14 at 17.03 UTC a serious near miss took place between stands 13 & 14 of Heraklion airport ( LGIR) apron. Parties involved were a marshaller’s vehicle and a CORENDON’s airliner B737-800 which was taxiing out from stand 13.
DETAILED DESCRIPTION
A CORENDON’s B737-800 , reg. PH-CDF conducting flight CND 716 (LGIR-EHAM)with running engines, taxi/runway turnoff lights, anti collision lights on and parking brakes released, was ready to taxi out from stand 13 ,when the first officer noticed and announced handling vehicles waiting to the right side of the aircraft. The vehicles were waiting giving priority to aircraft except a marshaller’s vehicle which arrived last on the scene, being hesitant for an instance and deciding shortly afterwards to overtake his colleagues and driving his car accelerating at high speed passing in front of CND aircraft with less than 3 meters separation ,proceeding to stand no 14 (See fig.1) .
This action was unauthorized either by the flight crew or the marshaller appointed to CND’s flight. According to the marshaller’s statement he had to drive this way because an inbound taxiing aircraft (CONDOR A320 reg. D-AICL) performing flight CFG 8FX which was under Follow-Me car guidance, was waiting for his assistance to park in stand 14.
CONSEQUENCES
The marshaller’s driving maneuver jeopardized the safety of flight CND 716 considering the results of a potential ground collision between a taxiing aircraft with running engines and a fast moving vehicle. According to the statement of the flight commander, he was enforced to apply brakes in order to avoid contact.
CAUSES
The erroneous decision of the marshaller to outflank a taxiing aircraft. Again according to his statement he assumed that the CND aircraft on stand 13 was holding position, giving priority to CONDOR aircraft entering parking stand 14.
INVOLVED DRIVER’S TRAINING RECORD
The marshaller involved in the incident is an experienced one and has in his possession a valid ADP (airside driving permit) which expires in FEB 2016.
Moreover his training record is as follows:
SMS-Basics of airport safety management systems: 24/04/2007
ASM-Airside Safety: 29/04/2008,26/5/2011,30/5/2012,10/6/2013
HUMAN FACTORS and airside safety: 18/6/2014
AIRCRAFT MARSHALLING: 18/5/2010,31/5/2011,7/5/2013
RISK INDEX
3D
D stands for SEVERITY (minor) and 3 stands for LIKELIHOOD (possible-remote) according to ICAO DOC 9859 3rd edition 2013 Risk Assessment Matrix .
The incident is characterized as D-minor because it degraded or affected normal operational procedures of the aircraft involved.
On the other hand is labeled as 3-remote due to low near miss incident rate (0,04/1000 acft movements ) between moving aircraft and vehicular traffic. According to LGIR SMS records from 2007 till 2014 in a sum of 323500 aircraft movements 13 near misses took place.
VIOLATION OF LEGISLATION
The following regulations were violated by the marshaller:
1) National regulation of handling services BKEE articles 9.10 and 14.1.24
2) National airport regulation No1 articles 5.1, 7.12, 7.15, 7.17, 7.37
3) Heraklion airport bylaw MED 14 (4th edition) articles 4.1.1, 4.1.13, 5.1.
In general, the above mentioned legislation refers to negligent driving, non conformance with standard operating procedures, and priority violations when driving in apron.
GENERAL REMARKS
The lack of a service road in the part of apron where the incident took place forces the drivers to drive beyond the white safety zone markings of stands thus entering the maneuvering area. This requires high level of attention and experience to cope with abnormal situations like the one happened. In this case the marshaller should wait for the
aircraft to taxi out and then proceed to stand 14 or else wait for the flight crew or the CND's marshaller’s clearance to outflank the CORENDON aircraft.
Following the marshaller’s erroneous action two more vehicles misguided and made the same mistake a few moments later (watch video recording from 20:04:40 to 20:04:45).
SAFETY RECOMMENDATIONS
1) Marshallers must wait aircraft in the allocated stand prior to aircraft arrival.
2) Drivers must adhere to safety rules regarding driving in the apron as they are thoroughly described in the airport bylaw MED 14 (4th edition). Under normal operations aircraft taxiing with own power or being towed always have the right of way over all other vehicles.
***
web form