OCC09/04-152: Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση από την θέση "6" αεροσκάφους AVRO RJ-100 ελληνικής εταιρίας




Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ


Στις 28/09/09 και ώρα 21.52 τοπική το αεροσκάφος με registration SX-... τύπου AVRO RJ-100 ελληνικής εταιρίας που βρισκόταν στην θέση "6" πήρε άδεια για τροχοδρόμηση .
'Ενα λεπτό αργότερα και ενώ βρισκόταν στην τροχοδίοδο με κατεύθυνση στον τροχόδρομο "D" διασταυρώθηκε επικίνδυνα με όχημα εταρίας HANDLING το οποίο πέρασε μπροστά από το αεροσκάφος σε απόσταση 10-15 μέτρα . Ο κυβερνήτης της πτήσης αναγκάστηκε να εφαρμόσει βαριά και απότομα τα φρένα προκειμένου να διατηρήσει ασφαλές περιθώριο .


ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ


Οι συνέπειες μιας ενδεχόμενης σύγκρουσης του αεροσκάφους με το όχημα του φορέα επίγειας εξυπηρέτησης θα μπορούσαν να είναι σοβαρές .
Είναι ευρέως γνωστό ότι ακόμα και μία απλή εσοχή στην άτρακτο μπορεί να επηρεάσει την αξιοπλοϊα του αεροσκάφους και να το καταστήσει μη πλόιμο για αρκετό χρονικό διάστημα .
Επίσης θα πρέπει να συνυπολογίσουμε και τον κίνδυνο τραυματισμού , λόγω της απότομης πέδησης , του προσωπικού θαλάμου επιβατών το οποίο κατά πάσα πιθανότητα , την ώρα αυτή είναι όρθιο και δεν βρίσκεται στις θέσεις του .


ΑΙΤΙΑ


Παραβίαση της προτεραιότητας από τον οδηγό του οχήματος ο οποίος προερχόμενος από δυτικά από την θέση "10" με κατεύθυνση στην θέση "8" όπου ήταν σταθμευμένο αεροσκάφος Α320 γαλλικής εταιρίας έπρεπε να σταματήσει εντός της ζώνης ασφάλειας της θέσεως "10" και να δώσει υποχρεωτικά προτεραιότητα στο αεροσκάφος .


ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ


4C (Περιστασιακό -μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται περιστασιακό καθώς έχουν παρατηρηθεί στο εγγύς παρελθόν near misses τέτοιου είδους που οφείλονται κατά κύριο λόγο στη μη τήρηση της προτεραιότητας , στην μη τήρηση των ορίων ταχύτητας στην πίστα αλλά και κατ΄επέκταση στην έλλειψη οδών εξυπηρέτησης (service roads)
Το συμβάν χαρακτηρίζεται μείζον λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα των ενδεχόμενων συνεπειών .
(Περιλαμβάνεται στον κατάλογο με τις περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται ως συμβάντα στο ΠΔ 120/06 )


ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ


Για τους οδηγούς πάσης φύσεως οχημάτων στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών :
Οφείλουν να γνωρίζουν τα όσα αναφέρονται στην Αερολιμενική Διάταξη 1 και συγκεκριμένα στο άρθρο 7
που αφορά στην κυκλοφορία στον χώρο ατάθμευσης αεροσκαφών.
Στην παρ. 7.15 αναφέρεται ότι συνιστά παράβαση η επικίνδυνη διασταύρωση με αεροσκάφος που τροχοδρομεί ή σταθμεύει .
Επίσης οφείλουν να είναι ενημερωμένοι σχετικά με το εγχειρίδιο SOPs που έχει εκδοθεί και δημοσιευτεί στα πλαίσια του SMS όπου στο κεφάλαιο 1 ενότητα 1.2 αναφέρεται ρητά ότι τα αεροσκάφη έχουν πάντα προτεραιότητα είτε όταν ρυμουλκούνται είτε όταν κινούνται με ίδιες δυνάμεις .
               Κινούμενα αεροσκάφη έχουν σε κάθε περίπτωση προτεραιότητα

Αυτονόητο είναι ότι σε κάθε περίπτωση πρέπει να τηρούν τα όρια ταχύτητας που ισχύουν στο αεροδρόμιο Ηρακλείου και είναι:

*25 χλμ/ώρα για επιβατικά/ελαφρά οχήματα
*15 χλμ/ωρα για βαριά οχήματα και
*10 χλμ/ώρα όταν προσεγγίζουν σταθμευμένα αεροσκάφη
Τα όρια αυτά ισχύουν κατ΄επέκταση σε όλα τα αεροδρόμια τα οποία δεν διαθέτουν οδούς εξυπηρέτησης (service roads ) , οι οποίες οδοί βοηθούν τα μέγιστα στην διευκόλυνση -εξομάλυνση της κυκλοφορίας στο χώρο στάθμευσης αεροσκαφών .
OCC09/03-182 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση για στάθμευση στην θέση 4, αεροσκάφους B752 στις 13/09/09



Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν που αφορά :


ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 13/09/09 στις 08:50 περίπου τοπική ώρα κατά την φάση της τροχοδρόμησης για στάθμευση στην θέση 4 , αεροσκάφος τύπου BOEING 757-200 (B752 ) με νηολόγιο RA-........ , ρωσικής εταιρίας παρέσυρε με τα καυσαέριά του ( jet blast ) ,συρμό αμαξιδίων που ήταν σταθμευμένος στο χωμάτινο έρεισμα δίπλα από την θέση «1» .Αποτέλεσμα ήταν ο συρμός να συγκρουστεί με ρυμουλκούμενη σκάλα και τράκτορα που οδηγούσε χειριστής εταιρίας handling και βρισκόταν πλησίον της θέσεως «1» .
Ας σημειωθεί ότι ο χειριστής προόριζε την ρυμουλκούμενη κλίμακα για το συγκεκριμένο α/φος .




ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Από την ανεξέλεγκτη κίνηση του συρμού των 4 καροτσιδίων ( που ήταν άδεια από φορτίο ) και την σύγκρουση προκλήθηκε μικρή εσοχή -αμυχή στην ρυμουλκούμενη σκάλα




ΑΙΤΙΑ

Κατά την τροχοδρόμηση για την στάθμευση του αεροσκάφους και λίγο μετά την τελική στροφή που οδηγεί στην θέση «4» το αεροσκάφος της ρωσικής εταιρίας ακινητοποιήθηκε στιγμιαία .Ο κυβερνήτης προκειμένου να το επανεκκινήσει εφάρμοσε αδικαιολόγητα μεγάλη ισχύ με αποτέλεσμα η εκτόνωση των καυσαερίων να παρασύρει τη συστοιχία των αμαξιδίων που βρισκόταν σταθμευμένη σε απόσταση 30 μέτρων από το αεροσκάφος . Υπολογίζεται ότι σε αυτή την απόσταση η ταχύτητα των καυσαερίων ξεπέρασε κατά πολύ τα 100 χλμ /ώρα αφού η ισχύς που εφαρμόστηκε ήταν πολύ μεγαλύτερη από το breakaway power όπως εύκολα συνάγεται από το συνημμένο διάγραμμα ( Causal factor ) .
Παράλληλα από την διερεύνηση του συμβάντος προέκυψε ότι ο συρμός των αμαξιδίων δεν ήταν σωστά ασφαλισμένος . Το πρώτο δηλαδή αμαξίδιο του συρμού πίσω από το οποίο ήταν συνδεμένα τα υπόλοιπα είχε προβληματικά φρένα .Έτσι ενώ τα φρένα του ήταν ενεργοποιημένα η πέδησή τους δεν στάθηκε ικανή να συγκρατήσει όλη τη συστοιχία τη στιγμή της βίαιης εκτόνωσης των καυσαερίων του αεροσκάφους .
( Contributory factor)




ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

4C ( περιστασιακό, μείζον περιστατικό )
Το γεγονός κρίνεται ως περιστασιακό καθώς έχουν καταγραφεί παρόμοια περιστατικά στο εγγύς παρελθόν με πιο πρόσφατο στις 09/08/08 όταν αεροσκάφος της ρωσικής εταιρίας AEROFLOT σε πανομοιότυπο συμβάν τροχοδρομώντας για στάθμευση στη θέση «4» παρέσυρε με τα καυσαέριά του σκάλα της GOLDAIR με αποτέλεσμα αυτή να προσκρούσει πάνω σε λεωφορείο της SWISSPORT

Επίσης στις 24/07/08 αεροσκάφος BOEING B767-200  ρωσικής εταιρίας  το οποίο κατευθυνόμενο για την θέση στάθμευσης Νο 8 παρέσυρε με τα καυσαέριά του την μπροστινή κλίμακα επιβατών από αεροσκάφος AIRBUS A320 της εταιρίας AEGEAN , η οποία προσέκρουσε πάνω στον αριστερό κινητήρα προξενώντας του σοβαρή ζημιά .

Κρίνεται επίσης μείζον καθώς θα μπορούσε να είχε προκληθεί σοβαρός τραυματισμός του χειριστή ή οποιουδήποτε άλλου προσώπου που θα ετύγχανε να βρισκόταν στο σημείο .
Θεωρείται δε βέβαιο ότι αν βρισκόταν ελαφρύ αεροσκάφος στην θέση «1» οι συνέπειες θα μπορούσαν να είναι δραματικές .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :

Οι κυβερνήτες οφείλουν να γνωρίζουν ότι δεν επιτρέπεται η εφαρμογή στοιχείων ιπποδύναμης στους κινητήρες μεγαλύτερη από την επιτρεπτή για τροχοδρόμηση .
Αυτό προβλέπεται σαφώς στα παρακάτω:

Α)Αερολιμενική διάταξη 1 άρθρο 7 παρ. 57 όπου αναφέρεται ότι αποτελεί παράβαση η χρήση στοιχείων ιπποδύναμης πέραν των ελάχιστων απαραίτητων( breakaway power) για την τροχοδρόμηση αεροσκάφους
Β) Κανόνες ασφάλειας SMS -SOPs ενότητα 3 παρ. 3.2
Γ)Αεροναυτιλιακοί χάρτες με το layout του αεροδρομίου Ηρακλείου ( Air navigation charts) όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Acft should use minimum engine power due to proximity of terminal building and nearby parking of other aircraft ”
Δ) Φυλλάδιο Apron and Runway Safety at Heraklion Kazantzakis airport / pilot’s guide όπου αναφέρεται μεταξύ άλλων : “Use minimum thrust between adjacent parking stands ”

Για τους χειριστές ανυψωτικών μηχανημάτων αλλά και λοιπό προσωπικό επίγειας εξυπηρέτησης :

Οι κανόνες ασφάλειας (SOPs) που έχουν δημοσιοποιηθεί στα πλαίσια του SMS προβλέπουν σαφώς (ενότητα 1 παρ. 1.1 ) ότι όλο το προσωπικό πρέπει να παραμένει μακριά από την εξαγωγή κινητήρων αεροσκαφών ιδιαίτερα κατά την εκκίνηση ή πριν τη στάθμευση αεροσκαφών .
Αυτό συνεπάγεται ότι όταν αντιλαμβάνονται αεροσκάφος να τροχοδρομεί στο χώρο στάθμευσης να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να εξασφαλίζουν ότι θα βρίσκονται πάντα σε απόσταση ασφάλειας
Τα πάσης φύσεως επίγεια μέσα πρέπει να σταθμεύουν σε χώρους που έχουν υποδειχθεί από την ΥΠΑ .
Όταν είναι σταθμευμένα να είναι ασφαλισμένα με χειρόφρενο ή σύστημα τροχοπέδησης και τα συστήματα της πέδησής τους να είναι σε άριστη κατάσταση , ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος να παρασυρθούν από τις εκτονώσεις καυσαερίων κινητήρων ή τους δυνατούς ανέμους .
OCC09/02-181 : Συμβάν κατά την τροχοδρόμηση από την θέση 7 αναχωρούντος αεροσκάφους Β752 στις 10-09-09












Στα πλαίσια της διαχείρισης ασφάλειας σας ενημερώνουμε για το παρακάτω συμβάν :
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ

Στις 10-09-09 και ώρα 23:54 τοπική αεροσκάφος τύπου Boeing B757-200 αγγλικής εταιρίας που βρισκόταν στη θέση 7 πήρε άδεια για τροχοδρόμηση . Ο κυβερνήτης της πτήσης αιφνιδίως αντί να τροχοδρομήσει ευθεία μπροστά ακολουθώντας την κίτρινη διαγράμμιση της τροχοδιόδου προκειμένου να καταλήξει στον “D” ,έκανε σχεδόν επιτόπου αναστροφή κατευθυνόμενος ανατολικά . Η ενέργεια αυτή έθεσε σε κίνδυνο :
Α) Χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων που ρυμουλκούσε σκάλα επιβατών και marshaller οι οποίοι βρισκόταν εντός των ορίων ασφαλείας της θέσεως ‘8’ αναμένοντας αεροσκάφος Α320 το οποίο είχε μόλις προσγειωθεί
Β) Χειριστή ανυψωτικών μηχανημάτων ο οποίος εξυπηρετούσε εταιρικό αεροσκάφος B734 με ανυψωτικό μηχάνημα HIGH LOADER , το οποίο βρισκόταν στην θέση ‘6’ .

ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ

Αφενός μεν θα μπορούσε να επέλθει σύγκρουση του αεροσκάφους με τον τράκτορα και την ρυμουλκούμενη σκάλα ή με το αυτοκίνητο του marshaller που βρισκόταν στην θέση ‘8’ με απρόβλεπτες και καταστροφικές συνέπειες
Αφετέρου δε λόγω της επήρειας των καυσαερίων (jetblast ) του αεροσκάφους τα οποία παραλίγο να ανατρέψουν το HIGH LOADER το οποίο βρισκόταν στην θέση ‘6’ θα μπορούσε να συμβεί σοβαρός τραυματισμός προσωπικού ή επιβατών


ΑΙΤΙΑ

Λανθασμένη ενέργεια από τον κυβερνήτη ο οποίος δεν ακολούθησε την κίτρινη διαγράμμιση της τροχοδιόδου για taxiing out προκειμένου να εισέλθει (join) στον τροχόδρομο ‘D’ αγνοώντας ενδεχομένως τον σχεδιασμό (layout ) των θέσεων στάθμευσης οι οποίες είναι NOSE IN-NOSE OUT . (causal factor )
Ωστόσο δεν μπορεί να μην επισημανθεί η παράλειψη του συγκυβερνήτη της πτήσης ο οποίος ευρίσκεται στην δεξιά θέση και είναι εκείνος ο οποίος έχει καθαρό οπτικό πεδίο από την δεξιά πλευρά να ενημερώσει τον κυβερνήτη για τον κίνδυνο σύγκρουσης με επίγεια μέσα ως απόρροια του λάθους πορείας τροχοδρόμησης ( contributory factor 1 )
Μικρή συνεισφορά σε αυτό το παρ’ ολίγον ατύχημα ( near miss) έχει και ο marshaller της εταιρίας που εξυπηρετούσε το αεροσκάφος ο οποίος βρισκόταν μπροστά από το αεροσκάφος ( στα όρια της θέσεως ‘10’ κατά δήλωσή του ) ο οποίος αιφνιδιάστηκε και δε έκανε καμία ενέργεια για να σταματήσει το αεροσκάφος ( contributory factor 2 )


ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ

3C ( Ασυνήθιστο , μείζον περιστατικό )
Το συμβάν κρίνεται ασυνήθιστο καθώς δεν έχει παρατηρηθεί τα τελευταία χρόνια επιτόπου αναστροφή εντός της θέσεως στάθμευσης από τόσο μεγάλο αεροσκάφος με ότι αυτό συνεπάγεται . Μείζον χαρακτηρίζεται λαμβάνοντας υπόψη την σοβαρότητα των ενδεχόμενων συνεπειών .

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ

Για τους κυβερνήτες αεροσκαφών :

Οφείλουν να γνωρίζουν το layout των θέσεων στάθμευσης στο αεροδρόμιο Ηρακλείου και να τροχοδρομούν πάνω στις κίτρινες διαγραμμίσεις κατά την διεθνή πρακτική .
Σε περίπτωση αδυναμίας λόγω άγνοιας του layout του apron , χαμηλής ορατότητας ή βροχής η οποία καθιστά δυσδιάκριτες τις κίτρινες διαγραμμίσεις των τροχοδιόδων να ζητούν συνδρομή marshaller ακόμα και για το taxing out .
Σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να ζητηθεί και καθοδήγηση με follow me .
Λόγω της εγγύτητας των θέσεων στάθμευσης μεταξύ τους κάθε παρέκκλιση από τις κίτρινες διαγραμμίσεις κατά τη διαδικασία εισόδου ή εξόδου από ένα stand μπορεί να δημιουργήσει επικίνδυνες καταστάσεις .

Για τους marshallers :

Να βρίσκονται πάντα σε σημείο ορατό από το πιλοτήριο ώστε αν χρειαστεί να επέμβουν για να σταματήσουν την τροχοδρόμηση . Αυτό να μπορεί να γίνει άμεσα και αποτελεσματικά κάνοντας τα κατάλληλα σήματα στον κυβερνήτη .
Συνιστάται επειδή σε όλες τις θέσεις στάθμευσης η μύτη των αεροσκαφών είναι προσανατολισμένη δυτικά –βορειοδυτικά την ώρα την τροχοδρόμησης για έξοδο από την θέση στάθμευσης να βρίσκονται από την πλευρά του συγκυβερνήτη ώστε να εμποδίζουν με την φυσική τους παρουσία αλλά και με την ετοιμότητά τους την εσφαλμένη τροχοδρόμηση .



ENGLISH VERSION ( c/o Elias Melissas)


Incident during taxiing from position “7” at LGIR of departing aircraft B752 on September 10th ,2009


Under the LGIR Safety Management System (SMS) awareness policy we wish to inform you about the following incident:


INCIDENT DESCRIPTION

On September 10th , 2009 at 23:54 LT the aircraft under registration G-.... , aircraft type Boeing B757-200 which was parked on stand “7” on LGIR apron, received from ATC taxi clearance. Suddenly, the flight commander instead of taxiing initially straight ahead, following the yellow line of the taxilink which would eventually lead him at taxiway “D”, he took a U-turn eventually heading eastbound. This action put at risk:
Α) An operator towing a passenger stairs and a marshaller who were standing inside safety zone of parking position “8”, expecting a company aircraft Α320 which had just landed.
Β) An operator of a high loader , who was servicing a B734, positioned at parking stand “6” .

POTENTIAL CONSEQUENCES

On one hand, there could have occurred a collision between the taxiing aircraft and the passenger stairs, or the towing tractor, or the marshaller’s car situated on stand “8” leading to unpredictable and catastrophic consequences.
On the other hand, the jet blast of taxiing aircraft could overthrow high loader positioned on stand “6” inflicting serious injury on personnel or passengers.

CAUSES

- Erroneous action by the commander who failed to follow the yellow taxilink line, designed for taxiing out in order to eventually join taxiway “D”, possibly being unaware of LGIR’s parking stands layout, which are NOSE IN-NOSE OUT . (causal factor).
- Failure of the first officer, sitting on the right side of the cockpit and having very clear visual contact with vehicles and personnel, to notify the captain of the danger of collision, due to the aircraft’s wrong taxiing path. (contributal factor 1).
- Partly responsible to a smaller degree for this near miss is the marshaller of the ground handler of the aircraft) who was situated at the front of the aircraft (inside the safety zone of parking stand “10”, according to him) and was taken by surprise, not performing any action to stop the aircraft (contributal factor 2).

RISK ASSESSMENT INDEX

3C (Unusual, major incident )
The incident is considered as unusual since, during the last years, there has never been noted at LGIR a U-turn on spot in a parking stand by such a big aircraft, whatever the consequences of such action may be . The incident is also accounted as major, taking into consideration the gravity of the potential consequences.

SAFETY RECOMMENDATIONS

For aircraft flight commanders:

- They ought to be aware of the parking stands layout at Heraklion Airport, and to taxi on the yellow lines according to international common practice.
- In case of uncertainty, caused either by unawareness of the apron layout, or either rain and in general low visibility conditions, which causes the yellow lines to appear imperceptible, they should request marshaller’s assistance even for taxiing out .
- On extreme cases, FOLLOW ME guidance could also be requested.
Due to parking stands’ proximity, any deviation from the yellow lined taxilinks during taxiing in –n- out can be the cause of dangerous situations

For aircraft marshallers :

- They ought to be always positioned to a spot visible from the cockpit, in order to interfere, if needed, to stop taxiing, swiftly and effectively, by performing the appropriate signals to the commander.
- It is recommended, since at all parking stands the aircrafts’ nose is oriented west/northwest-bound, that the marshallers’ position during taxiing out be to the aircraft starboard side, so that they can prevent such a faulty taxiing by their on-the-spot presence in addition to their vigilance.
 
web form